【正文】 。第八章 附則第四十二條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年，相關(guān)法律依據(jù)變化或有效期屆滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評估修訂。對于不符合享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件或多領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)當(dāng)將已享受或多領(lǐng)取的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇所涉及的金額退回醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第四十條 單位和個(gè)人有以下行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其全額退回醫(yī)療保險(xiǎn)基金，情節(jié)嚴(yán)重的，按照國家有關(guān)法律法規(guī)處理：（一）偽造勞動(dòng)關(guān)系或冒用他人個(gè)人資料參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；（二）冒用、偽造參保人身份或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證在社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；（三）將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；（四）偽造、變造票據(jù)、病案資料等的形式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（五）使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的診療項(xiàng)目、藥品等違規(guī)轉(zhuǎn)賣從中獲取收益的；（六）使用參保人個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付日用品、生活用品等非醫(yī)療用品費(fèi)用的；（七）套取參保人個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的；（八）以其他方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇的。因定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶違規(guī)支付或醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠償。第七章 法律責(zé)任第三十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及協(xié)議銀行，要認(rèn)真做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的管理、宣傳工作，妥善解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證使用過程中遇到的問題?？缃y(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的人員，轉(zhuǎn)移社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，可憑相關(guān)資料轉(zhuǎn)移或支取個(gè)人醫(yī)療帳戶余額。參保人家屬或單位經(jīng)辦人憑市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支取個(gè)人醫(yī)療帳戶通知單》，到協(xié)議銀行辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證注銷手續(xù)。第三十七條 個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不得挪作他用，不得提取現(xiàn)金，本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。計(jì)息為每年6月21日至次年6月20日，以每年6月20日銀行結(jié)息后每個(gè)參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金賬戶余額作為上年的基數(shù)。第三十五條 參保人在本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，可使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付本人及其親屬的以下費(fèi)用：（一）繳交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（二）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（三）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用；（四）在本市定點(diǎn)零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用。第三十四條 協(xié)議銀行應(yīng)在接到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥參保人個(gè)人醫(yī)療帳戶的通知及款項(xiàng)的次日，將個(gè)人醫(yī)療帳戶資金劃入?yún)⒈Ｈ说膫€(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)專用賬戶。（六）因生存情況不明確或死亡后被停發(fā)養(yǎng)老待遇的參保人，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月停止為其劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金；當(dāng)生存情況明確后重新領(lǐng)取養(yǎng)老待遇時(shí)，給予恢復(fù)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。（四）具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費(fèi)的人員，滿基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶資金；不足基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，從一次性繳納不足年限的過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。（二）參保人退休時(shí)已滿基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的，從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定符合享受退休待遇的當(dāng)月起按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)劃撥個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。第六章 個(gè)人醫(yī)療帳戶管理第三十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為符合規(guī)定的參保人建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，按照有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。第三十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人申報(bào)符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定審核后，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，在40 個(gè)工作日內(nèi)通過協(xié)議銀行直接撥付到參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證中個(gè)人銀行結(jié)算賬戶。第三十一條 參保人應(yīng)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后6個(gè)月內(nèi)到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)。（五）因醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)故障等原因，參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能直接記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用，需提供就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門出具的相關(guān)證明。（三）學(xué)生異地就醫(yī)需提供：學(xué)校學(xué)生管理部門出具的在異地實(shí)習(xí)或分校就讀的有關(guān)證明材料；回（原）戶籍所在地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的需提供戶籍地家庭戶口簿復(fù)印件；因病休學(xué)或休假期間，需提供學(xué)校學(xué)生管理部門出具的因病休學(xué)證明及休假證明；大中專院校醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門代辦學(xué)生辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的，需提供《大中專院校代辦廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請單》。第三十條 不同情形的零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷業(yè)務(wù)還需提交以下專項(xiàng)資料：（一）屬長期異地就醫(yī)參保人需提供申報(bào)異地就醫(yī)的確認(rèn)資料復(fù)印件。第五章 零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理第二十八條 參保人零星醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷范圍包括：（一）符合本辦法規(guī)定異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用；（二）因待遇追溯、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)故障等客觀原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用；（三）參保人因患病急診或搶救，以及病情治療特殊需要，經(jīng)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留院觀察發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用；（四）符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他特殊情況。已辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人，因急診或搶救在非選定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要進(jìn)行急診留院觀察或住院的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷?；踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按照就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，待遇標(biāo)準(zhǔn)按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予支付。長期異地就醫(yī)人員的普通門診統(tǒng)籌待遇的包干費(fèi)用，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件執(zhí)行。參保人轉(zhuǎn)市外治療期間，需再次轉(zhuǎn)診的，應(yīng)重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備條件進(jìn)行診療的參保病人，需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，須經(jīng)本市2家三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家會(huì)診同意后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診申請表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核蓋章，報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后轉(zhuǎn)外地治療，在轉(zhuǎn)診指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予報(bào)銷。原已在本市醫(yī)療保險(xiǎn)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)門慢待遇確認(rèn)的參保人，可直接在相應(yīng)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。第二十三條 參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診特定項(xiàng)目（以下簡稱門特）或門診指定慢性?。ㄒ韵潞喎Q門慢）治療的，按門特或門慢治療的相關(guān)規(guī)定就醫(yī)，并按下列辦法辦理相關(guān)手續(xù)：（一）尚未在本市人力資源社會(huì)保障部門指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特、門慢待遇確認(rèn)的參保人，應(yīng)持異地選定相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《疾病診斷證明》及門特、門慢申請等相關(guān)資料，在本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理待遇確認(rèn)手續(xù)。因病情治療需要、遷移新居住地、異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或等級變更等原因，憑相應(yīng)資料到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。參保人選定異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需經(jīng)選定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章確認(rèn)后到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)手續(xù)。第二十二條 長期異地就醫(yī)參保人須在異地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)就醫(yī)。屬人力資源服務(wù)機(jī)構(gòu)代理用人單位辦理社保業(yè)務(wù)的，相關(guān)申請除需按以上規(guī)定辦理外，還提供用人單位委托該機(jī)構(gòu)代理用人單位辦理社保業(yè)務(wù)的相關(guān)資料復(fù)印件。用人單位為非勞務(wù)派遣性質(zhì)，異地工作地點(diǎn)變動(dòng)頻繁或無固定異地工作點(diǎn)（如駐外施工、航海等）的，需提供項(xiàng)目（施工）合同、項(xiàng)目立項(xiàng)文件、駐外崗位及人員的證明材料復(fù)印件（須加蓋單位公章）。（三）視情況應(yīng)提供的有關(guān)證明材料：在用人單位異地分支機(jī)構(gòu)工作的，需提供該分支機(jī)構(gòu)的單位組織機(jī)構(gòu)代碼證或稅務(wù)登記證復(fù)印件（須加蓋單位公章）。第二十條 用人單位及個(gè)人申辦異地就醫(yī)時(shí)應(yīng)提供如下資料：（一）屬長期異地居住的應(yīng)提供：居住地為戶籍所在地的，提供有關(guān)戶籍證明復(fù)印件；居住地屬非戶籍所在地的，提供居住地所屬派出所、街道、居（村）委會(huì)出具的連續(xù)居住6個(gè)月以上證明原件或暫住證復(fù)印件；申請人身份證復(fù)印件，委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件。第十九條 本辦法所稱的長期異地就醫(yī)，需事前到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。（四）異地轉(zhuǎn)診：本市參保病人經(jīng)審批后轉(zhuǎn)外地治療的。（二）異地急診：參保人在境內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院或急診留觀。具體考核辦法，由市人力資源社會(huì)保障部門另行制定。不得將未達(dá)到出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的參保人安排出院或轉(zhuǎn)院。參保人未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而被安排出院，出院后15日內(nèi)因同一疾病在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)屬實(shí)的，參保人不需支付重復(fù)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。參保人住院期間按規(guī)定轉(zhuǎn)院治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人須補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)差額費(fèi)用，低于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。第十五條 住院參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定提出轉(zhuǎn)診理由，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（醫(yī)保）管理部門審核并報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。參保人出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院醫(yī)囑中，出院帶藥的品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)符合本次就診疾病病情所需，一般不超過7日量。第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)；應(yīng)當(dāng)盡可能使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。參保人應(yīng)當(dāng)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及住院管理規(guī)定。第十三條 經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的參保病人，可自主選擇本市任一住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。第十一條 享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌、門診指定慢性病、門診特定項(xiàng)目待遇的參保人就醫(yī)應(yīng)當(dāng)按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療、購藥費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（因急診、搶救需要進(jìn)行急診留院觀察或住院的除外）。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證及個(gè)人信息資料，違規(guī)使用產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第八條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證不得涂改及偽造，除提供參保人親屬作為使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的憑證外，不能轉(zhuǎn)借他人使用。（五）在相應(yīng)協(xié)議銀行網(wǎng)點(diǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息查詢設(shè)施上查詢其個(gè)人醫(yī)療帳戶的有關(guān)情況。（三）符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定給予報(bào)銷的參保人零星醫(yī)療費(fèi)用的劃入、支取。第七條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證具有下列醫(yī)療保險(xiǎn)功能：（一）可作為參保人在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）就醫(yī)、購藥及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的憑證。參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證遺失、損毀，須攜帶本人有效身份證件及時(shí)在本市內(nèi)的相應(yīng)協(xié)議銀行任一營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理掛失、換卡手續(xù)，15個(gè)工作日后在同一網(wǎng)點(diǎn)憑社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證掛失申請書及本人有效身份證件領(lǐng)取新卡。第六條 首次申領(lǐng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的，免收工本費(fèi)。在參保人辦理參保登記并繳費(fèi)到賬的次月，由用人單位（或負(fù)責(zé)組織參保的單位）經(jīng)辦人統(tǒng)一到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，并于當(dāng)月分發(fā)給參保人；無用人單位的由個(gè)人自行到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。第三條 市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理具體事務(wù)。廣州市人力資源和社會(huì)保障局二〇一二年六