【正文】 糾紛各方在中立第三方的幫助下，通過(guò)協(xié)商盡量協(xié)調(diào)分歧，達(dá)成協(xié)議。由中立的第三方(通常是一位會(huì)議召集者)，召集糾紛各方(或其代表)通過(guò)有組織的談判以使各方達(dá)成一致意見。由中立人進(jìn)行調(diào)查，并根據(jù)糾紛的事實(shí)出具一份無(wú)約束力的報(bào)告。被指定的中立第三方收集醫(yī)療糾紛有關(guān)的信息，并由其進(jìn)行獨(dú)立的調(diào)查進(jìn)而提出糾紛的解決方案．同時(shí)，監(jiān)察人也可以依照有關(guān)程序向當(dāng)事人收集信息。年3月，該委員會(huì)向3家發(fā)起機(jī)構(gòu)提交了最終報(bào)告，報(bào)告獲得批準(zhǔn)并被采納為3家機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)政策。1998①(臺(tái))楊秀儀：《醫(yī)療糾紛與醫(yī)療無(wú)過(guò)失制度——美國(guó)經(jīng)驗(yàn)四十年來(lái)之探討》；載于《政大法學(xué)評(píng)論》20ola第4 13頁(yè)。②由此可以看出，德國(guó)的醫(yī)療糾紛主要通過(guò)訴訟外解決．是由于訴訟制度設(shè)計(jì)和社會(huì)保障制度的完善的原因。此外，由于任何對(duì)當(dāng)事醫(yī)生不利的判決，都會(huì)對(duì)該醫(yī)生的職業(yè)生涯造成巨大影響，再加上許多醫(yī)療事故案例很難判明是醫(yī)生的錯(cuò)誤導(dǎo)致的還是正常治療結(jié)果，法院在審理該類案件的時(shí)候一般都非常謹(jǐn)慎，調(diào)查取證的過(guò)程因而也曠日持久。根據(jù)德國(guó)民事訴訟法的規(guī)定，目前在醫(yī)療過(guò)失侵權(quán)案件中，一般還是要由原告方對(duì)“過(guò)錯(cuò)”進(jìn)行舉證，除非被認(rèn)定為“重大醫(yī)療過(guò)失”．一般都要求病人一方提出可靠的證據(jù)以證明是醫(yī)生進(jìn)行了錯(cuò)誤的治療。不過(guò)，病人勝訴的概率太?。疫@一過(guò)程復(fù)雜且費(fèi)用昂貴。如果當(dāng)事中的任何一方不同意該處理意見，仍可訴諸法律。最后．由于避免了患者與醫(yī)生之間“對(duì)簿公堂”，也有利于整體醫(yī)患關(guān)系的和諧。設(shè)立調(diào)解處的優(yōu)點(diǎn)，首先是在發(fā)生醫(yī)療事故后，盡可能免去當(dāng)事人選擇訴訟而會(huì)經(jīng)歷的漫長(zhǎng)歷程與支出昂貴費(fèi)用。況組成一個(gè)專家小組，而該小組中必定有一名醫(yī)師與涉嫌造成事故的醫(yī)師從事相同的專業(yè)，以保證對(duì)事故發(fā)生的過(guò)程進(jìn)行專業(yè)鑒定。在接到病人關(guān)于醫(yī)療事故的陳述報(bào)告后，調(diào)解處會(huì)根據(jù)情調(diào)解處是德國(guó)設(shè)立的專門負(fù)責(zé)醫(yī)療事故庭外解決的機(jī)構(gòu)，由各州的醫(yī)師協(xié)會(huì)單獨(dú)或者幾個(gè)州的醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合設(shè)立．是一個(gè)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，職責(zé)是從調(diào)解民事糾紛的角度來(lái)處理醫(yī)療事故，以判斷醫(yī)療事故中醫(yī)生有無(wú)責(zé)任、責(zé)任大小以及賠償數(shù)額。醫(yī)療事故發(fā)生后，病人或者其家屬一般首先與當(dāng)事醫(yī)生或者醫(yī)院進(jìn)行直接接觸以確認(rèn)事實(shí)，并協(xié)商可能的賠償問(wèn)題。不過(guò)德國(guó)衛(wèi)生部門公布的統(tǒng)計(jì)資料卻顯示，德國(guó)每年的醫(yī)療事故總數(shù)仍達(dá)到1o萬(wàn)起，其中2．5萬(wàn)起甚至?xí)?dǎo)致病人死亡。①這種現(xiàn)狀是對(duì)有限的國(guó)家資源的一種極大的浪費(fèi)。從上個(gè)世紀(jì)7o年代以來(lái)，美國(guó)每位醫(yī)師要繳給保險(xiǎn)公司的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用大概占到其年收入的6％左右，因此導(dǎo)致了許多高風(fēng)險(xiǎn)科別醫(yī)師紛紛改行或者到其他州執(zhí)業(yè)．同時(shí)，因?yàn)獒t(yī)師在執(zhí)業(yè)過(guò)程中也會(huì)增加了檢驗(yàn)項(xiàng)目和治療程序，以至增加復(fù)診次數(shù)。3．導(dǎo)致了防御性醫(yī)療增加，導(dǎo)致國(guó)家、社會(huì)資源浪費(fèi)。法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第3期)為．不法行為導(dǎo)致了其他人受到損害就理所當(dāng)然的要給予賠償，但是，在高科技的高度發(fā)達(dá)和大量生產(chǎn)模式固定后，任何微小的過(guò)失或者錯(cuò)誤都很有可能導(dǎo)致大范圍損害，個(gè)人的行為在組織中成為全體系統(tǒng)化動(dòng)作的一部分而越來(lái)越無(wú)法發(fā)揮適當(dāng)?shù)墓δ??？梢院?jiǎn)單的認(rèn)①(日)和田仁孝、前田正一著：《醫(yī)療糾紛處理與實(shí)例解說(shuō)》；臺(tái)灣合記圖書出版公司2003年出版第89頁(yè)。只是考慮實(shí)際的損害后果。實(shí)際上在現(xiàn)代的侵權(quán)法中。2．對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)方。第一重要的是去接受及克服這種無(wú)法恢復(fù)失去的生命或者身體價(jià)值的事實(shí)．經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償，不過(guò)是人們?yōu)榱松嫦氯?、恢?fù)了積極的態(tài)度之后?；颊邔?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求主要是：公開情報(bào)、追究責(zé)任、有誠(chéng)意的道歉、防止再次發(fā)生的對(duì)策等等，但一般都難以得到滿足。o3臺(tái)灣學(xué)者統(tǒng)計(jì)的資料則更進(jìn)一步說(shuō)明了醫(yī)療爭(zhēng)議個(gè)案訴求的目標(biāo)中，請(qǐng)求賠償?shù)膬H僅為24．6％。但是實(shí)際上，醫(yī)療糾紛并非單單是賠償金的問(wèn)題。按照我國(guó)民法的規(guī)定，出現(xiàn)侵權(quán)行為后，當(dāng)事人在權(quán)利受到損害后．可以要求對(duì)方承擔(dān)民事責(zé)任的方式為停止侵害、賠償損失、消除影響、恢復(fù)名譽(yù)、賠禮道歉等等．但是作為侵權(quán)行為的一種，醫(yī)療事故以及醫(yī)療行為侵權(quán)，通過(guò)法院途徑解決，目前只能得到經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)償，當(dāng)然其中．可能包括精神損害賠償。筆者以為，判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)法律上的過(guò)失，確定賠償責(zé)任的分擔(dān)是人民審判的任務(wù)．司法鑒定機(jī)構(gòu)的做法實(shí)際上已經(jīng)侵害到了法院的審判權(quán)。而不應(yīng)該涉及其他問(wèn)題，也就是說(shuō)司法鑒定機(jī)構(gòu)僅僅應(yīng)該對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有事實(shí)上的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、事實(shí)上的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定?！庇纱丝梢娙嗣穹ㄔ何需b定限制于“專門性問(wèn)題”．以醫(yī)療人身?yè)p害賠償案件為例。應(yīng)當(dāng)交由法定鑒定部門鑒定。最后，存在著司法鑒定替代審判的趨勢(shì)。許多鑒定人以會(huì)診、組織聽證等理由。而目前我國(guó)的司法鑒定人并不能涵蓋所有的醫(yī)學(xué)專業(yè)。由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的日益細(xì)化。目前許多鑒定機(jī)構(gòu)存在著必備的儀器設(shè)備缺乏、鑒定人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高等現(xiàn)象，鑒定質(zhì)量比較差。(1)司法鑒定機(jī)構(gòu)種類繁多，司法鑒定人素質(zhì)良莠不齊。其次，司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定也存在一些問(wèn)題。民事訴訟法規(guī)定鑒定人應(yīng)該出庭作證，但是由于醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論采取的是“合議制”，根本無(wú)法出庭作證。如人民法院委托進(jìn)行“是否存在醫(yī)療過(guò)失”的鑒定．而醫(yī)學(xué)會(huì)則仍會(huì)做出是否構(gòu)成醫(yī)療事故的結(jié)論等等。(2)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定不能滿足人民法院的要求。 186 ④ 《尋求社會(huì)共識(shí)促進(jìn)醫(yī)患和諧—— 審理醫(yī)療糾紛案件法律適用問(wèn)題研討會(huì)發(fā)言摘錄》，載于《人民法院報(bào)》，2005年6月15日。② 劉振華《醫(yī)患糾紛糾紛預(yù)防處理學(xué)》人民法院出版社，2005年第10頁(yè)。(1)醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定還存在于我國(guó)目前司法鑒定機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理體系之外，難以監(jiān)督。由于涉及醫(yī)學(xué)問(wèn)題的專業(yè)性，因此絕大多數(shù)的醫(yī)療糾紛案件都需要通過(guò)人民法院委托進(jìn)行鑒定，鑒定的重點(diǎn)在于：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)與損害后果之間是否具有因果關(guān)系，患者可能有構(gòu)成殘疾后果的，還要進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定等。而且按照這個(gè)邏輯，在提起訴訟前，或者人民法院受理案件之后，都必須要進(jìn)行“醫(yī)療事故鑒定”，以明確是“醫(yī)療事故引起的”還是“醫(yī)療事故以外的原因引起的”。醫(yī)療事故損害賠償應(yīng)當(dāng)參照適用《條例》的規(guī)定計(jì)算有關(guān)項(xiàng)目的損害賠償數(shù)額，但《條例》未規(guī)定的賠償項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)適用人身賠償司法解釋的規(guī)定進(jìn)行賠償?！雹蹖?shí)際上明確了在醫(yī)療糾紛的審判中應(yīng)該考慮《條例》的適用。但是2003年最高人民法院義在司法解釋中規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的?！保涣硗庖粭l是《條例》中確定的民事賠償標(biāo)準(zhǔn)明顯低于我國(guó)《民法通則》中的賠償標(biāo)準(zhǔn)。 185 《條例》是2002年頒布的，其主要規(guī)定和其名稱一樣，是對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議的處理和管理規(guī)定。而且在現(xiàn)在的醫(yī)療糾紛訴訟中，往往不是只有一份鑒定報(bào)告，而是兩份甚至多份鑒定報(bào)告。鑒定程序冗長(zhǎng)是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題，如劉某訴天津某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院案件，竟然用了11年。可見在醫(yī)療糾紛訴訟中涉及太多的專業(yè)問(wèn)題，需要進(jìn)行的鑒定也是各種案件中最多的。從訴訟經(jīng)歷的時(shí)間來(lái)看．目前幾乎所有的醫(yī)療糾紛訴訟都在1年以上。雖然最高法院出臺(tái)的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任．但患方仍然要承擔(dān)一定的舉證義務(wù)．是作為醫(yī)學(xué)行業(yè)中的一員．很少或者幾乎沒(méi)有任何專家愿意作為患方出庭。①而中國(guó)目前的法院訴訟費(fèi)預(yù)繳制度、律師收費(fèi)制度、鑒定收費(fèi)制度等，給許多患者的訴訟造成了巨額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。③ 《尋求社會(huì)共識(shí)促進(jìn)醫(yī)患和諧—— 審理醫(yī)療糾紛案件法律適用問(wèn)題研討會(huì)發(fā)言摘錄》，載于《人民法院報(bào)》，2005年6月15日。國(guó)外的統(tǒng)計(jì)資料顯示，日本的普通民事訴訟中委托律師率為34．7％，而在醫(yī)療訴訟中委托率達(dá)到了90％，完全沒(méi)有律師參與訴訟的案件，患① 筆者認(rèn)為，醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故并非完全等同的一個(gè)概念，前者側(cè)重于從民法的角度，后者側(cè)重于行政法的角度．而且在構(gòu)成要件上存在著多種差異。然而，為何實(shí)際上通過(guò)訴訟解決的糾紛仍然不占多數(shù)呢?筆者以為可能有如下原因：從患方角度來(lái)看，訴訟要經(jīng)過(guò)一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要耗費(fèi)金錢、時(shí)間、人力，但是結(jié)果卻是未知數(shù) 醫(yī)療糾紛訴訟對(duì)患者來(lái)說(shuō)，是一個(gè)難題，因?yàn)樯婕搬t(yī)學(xué)和法律的雙重性，所以在這兩方面都需要專業(yè)人士的協(xié)助。2002年以來(lái)，最高人民法院針對(duì)醫(yī)療糾紛審判的問(wèn)題出臺(tái)了有關(guān)司法解釋，其中既有程序方面的，又有實(shí)體方面的，特別是關(guān)于舉證責(zé)任的分配。(三)醫(yī)療糾紛訴訟解決是一種無(wú)奪的選擇單純從人民法院角度看待醫(yī)療糾紛訴訟，存在特點(diǎn)如下：(1)案件數(shù)量方面，醫(yī)院比較集中的地區(qū)，案件數(shù)量增長(zhǎng)比較快，而總體則略有下降；(2)案件類型方面，涉訴的案件類型比較多，有醫(yī)療損害賠償糾紛、醫(yī)療事故賠償糾紛、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛等等；(3)案件的法律適用方面，適用法律不能統(tǒng)一，判決結(jié)果差異較大；(4)結(jié)案處理方式方面，判決結(jié)案和裁定撤訴的比例較高，而調(diào)解結(jié)案的少；(5)訴訟標(biāo)的方面，無(wú)論受案的標(biāo)的還是結(jié)案標(biāo)的都呈現(xiàn)大幅上升的趨勢(shì)：(6)訴訟成本方面．實(shí)行司法救助的比例較高，從而導(dǎo)致部分當(dāng)事人隨意變更訴訟請(qǐng)求．大幅增加訴訟標(biāo)的額度，增加訴訟成本。衛(wèi)生行政部門參與了醫(yī)療糾紛處理之后，還是有一項(xiàng)非常重要的職權(quán)，就是處理“醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員”，也就是說(shuō)判斷為醫(yī)療事故后，還要依照《條例》和其他衛(wèi)生管理法規(guī)對(duì)后者進(jìn)行行政處罰，這就使主動(dòng)提出報(bào)告的醫(yī)療行為人面臨著被處罰的危險(xiǎn)，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)告行為，《條例》規(guī)定的是“重大醫(yī)療過(guò)失行為”，這首先就構(gòu)成了法律上的“自認(rèn)”行為，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己認(rèn)為自己存在著“過(guò)失”，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于法律上兩難的局面?！稐l例》本身對(duì)衛(wèi)生行政部門參與醫(yī)療糾紛的處理存在著矛盾，即僅僅判別是否是“醫(yī)療事故”而不判斷是否存在“醫(yī)療過(guò)失”，①但啟動(dòng)衛(wèi)生行政部門參與處理的要素之一就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“重大醫(yī)療過(guò)失行為”報(bào)告，因此可以說(shuō)是有矛盾的。要調(diào)解也好．行政處理也好，主要看當(dāng)事人的意愿，必須要當(dāng)事人提出，對(duì)患者而言是“書面的醫(yī)療事故爭(zhēng)議申請(qǐng)”，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，是“重大醫(yī)療過(guò)失行為”的報(bào)告?！稐l例》實(shí)施以來(lái)近4年，衛(wèi)生行政部門參與處理了許多醫(yī)療糾紛，也收到了一定的效果，特別是在引導(dǎo)醫(yī)患雙方向醫(yī)療糾紛的法制化解決方面發(fā)揮了重要作用，而且在及時(shí)固定證據(jù)方面— — 主要是患方復(fù)印病歷、及時(shí)封存病歷和其他證據(jù)方面，都發(fā)揮了很好的作用，為以后通過(guò)其他程序解決醫(yī)療糾紛打下了很好的基礎(chǔ)。 l84 ③ 劉振華：《醫(yī)患糾紛處理學(xué)》；人民法院出版社，2005年第l3頁(yè)。(二，．)醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解并非“有效”的糾紛機(jī)制①(臺(tái))姚嘉昌：《醫(yī)療糾紛之探討》；載于《臺(tái)灣醫(yī)界》，2o01年44卷第l2期，第64～66頁(yè)。而且，從法律上如何來(lái)認(rèn)定醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛協(xié)商過(guò)程中的“讓步”行為，仍然存在著法律上的空白。雖然《條例》規(guī)定，患者認(rèn)為構(gòu)成醫(yī)療事故的，可以復(fù)印并封存病歷，但是復(fù)印的只是一部分．并非全部病歷；患者對(duì)醫(yī)療上的知情權(quán)并非完全的知情權(quán)。拋開法律 從情感上來(lái)講 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者方的信息不對(duì)稱，在醫(yī)療人員有意掩飾弱點(diǎn)或者不名譽(yù)事件的企圖之下．病人與家屬為了取得談判過(guò)程中的平衡，極有可能利用身邊存在的任何資源，這就是造成了一系列的暴力事件的真實(shí)心理因素；反過(guò)來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)正是因?yàn)閾?dān)心患者方出現(xiàn)不理性的情況．以及為了避免在以后的醫(yī)療糾紛訴訟中處于不利的地位，所以才會(huì)采取拖延、隱瞞的做法?？梢钥闯觯t(yī)療糾紛的協(xié)商過(guò)程實(shí)際上是一個(gè)雙方博弈的過(guò)。在今天最具有諷刺意義的是，醫(yī)療糾紛發(fā)生后醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員均表示最困擾的事情就是患者方采取非理性的方式抗?fàn)帲ㄟ^(guò)媒體報(bào)道的方式或者采用威脅、恐嚇的方式來(lái)維權(quán)。而且作為當(dāng)事人的醫(yī)務(wù)人員絕對(duì)不會(huì)出面接受家屬要求的“對(duì)質(zhì)”等。病歷篡改事件的出現(xiàn)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言．醫(yī)療糾紛是極其機(jī)密的、隱晦的、不名譽(yù)、不能公開的．因?yàn)轭A(yù)示著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)缺陷，不僅可能導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償，還可能耗費(fèi)時(shí)間成本．損害醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)人員的形象．影響醫(yī)院的工作等等．因而相關(guān)事件只有少數(shù)管理人員和當(dāng)事人知道，一般員工并不了解事實(shí)真相，因而也可能導(dǎo)致了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)第7條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或者配備專(兼)職人員，具體負(fù)責(zé)監(jiān)督本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作．檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投訴．向其提供咨詢服務(wù)。所以從化解糾紛的角度來(lái)講，如何能夠及時(shí)的化解掉這些不可能得到支持的訴訟請(qǐng)求．也是通過(guò)訴訟外解決醫(yī)療糾紛機(jī)制應(yīng)該重點(diǎn)考量的問(wèn)題。首先，關(guān)于醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因，按照我國(guó)學(xué)者的統(tǒng)計(jì)．在醫(yī)療糾紛中，真正屬于醫(yī)療事故或者醫(yī)療過(guò)失的只有10％～20％．40％左右屬于醫(yī)療中的無(wú)過(guò)錯(cuò)行為，如患者本身的特異體質(zhì)、不可避免的并發(fā)癥等，其他的屬于服務(wù)態(tài)度，對(duì)醫(yī)療過(guò)程不理解和對(duì)服務(wù)態(tài)度不滿意的問(wèn)題。①但是訴訟的情況又如何呢?2000年的統(tǒng)計(jì)資料表明，訴訟到法院的醫(yī)療糾紛案件中，患者方只有8％～ l1％的勝訴率，而最終能獲得賠償?shù)谋壤齽t為43％。第217頁(yè)。((美)thoms eric j：incidence and types of adve~e events andnegligent care in utah and colorado．med caer forthing spring 2000．⑦(臺(tái))盧瑞芬、謝啟瑞：《醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)》，學(xué)富文化出版社。2003年出版。2003年出版第118 1l9頁(yè)。③ 轉(zhuǎn)引自：(臺(tái))詹廖明義編著，《醫(yī)療疏失的真相》 ；安立出版社，2004年9月第1版21頁(yè)。根據(jù)臺(tái)灣學(xué)者的統(tǒng)計(jì)，最終進(jìn)入法律訴訟解決糾紛的，雖然近年來(lái)有逐漸上升的趨勢(shì)，但是僅僅① 孫文鷹：《大調(diào)解：“醫(yī)治”醫(yī)療糾紛的“大處方”》；載于：《人民法院報(bào))2006年1月3 13。⑦3．臺(tái)灣地區(qū)。有學(xué)者指出，實(shí)際上醫(yī)療糾紛不只是病