【正文】 。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。，制定應(yīng)急預(yù)案。（二）基本要求，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護(hù)等有關(guān)要求。，保障急救治療需要。（二）基本要求，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。，并定期調(diào)整。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。十五、病歷管理制度（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。十四、危急值報告制度（一）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義 指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。為無名患者進(jìn)行診療活動時，須雙人核對。十、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。（二）基本要求?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。（二）基本要求，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。（二）基本要求，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。（二）基本要求，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。（二）基本要求，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運行。，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。四、分級護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。，明確各類會診的具體流程。，會診分為急會診和普通會診。（二）基本要求，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。三、會診制度（一）定義 會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強溝通、規(guī)范流程。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。（二）基本要求。應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（二）基本要求。一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項。C血袋回收保存一天。預(yù)定計劃3天內(nèi)有效。術(shù)前溝通告知制度嚴(yán)禁擇期手術(shù)的手術(shù)及麻醉溝通及簽字在手術(shù)當(dāng)日及手術(shù)室前進(jìn)行1輸血管理制度《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》輸血前：血型、輸血四項(輸血前檢查)：ALT、乙肝兩隊半、HCV、HIV、RPR、血型血清學(xué)檢查。質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期、批號過敏史、毒麻劇限、配伍禁忌手術(shù)室：科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥病歷書寫規(guī)范與管理制度入院24小時完成病程記錄每日一次、一般病人可23日一次出院總結(jié)及死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成交接班制度晨會不得超過半小時1醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度新醫(yī)療技術(shù)：v 探索使用技術(shù)v 限制度使用技術(shù)v 一般診療技術(shù)1手術(shù)分級管理制度v 一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)（住院醫(yī)師）v 二類手術(shù)：小型及簡單中型手術(shù)（主治醫(yī)師）v 三類：中型及一般大手術(shù)（副主任醫(yī)師）v 四類：1醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度主要是為了強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。新的一天開始了......第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理18項核心制度首診負(fù)責(zé)制度；三級醫(yī)師查房制度；疑難病例討論制度；會診制度；危重患者搶救制度；手術(shù)分級管理制度；術(shù)前討論制度；查對制度；交接班制臨床用血管理制度；1死亡病例討論制度；1病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；1分級護(hù)理制度；1醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度；1醫(yī)患溝通制度；1轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度；1特診特治告知制度；1手術(shù)安全核查制度第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度：首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度科主任、教授（副教授）：每周12次主治醫(yī)師：每日1次住院醫(yī)師：至少每日1次、上下午下班前和晚查房各1次疑難病例討論制度入院2周仍未確定診斷及治療有難度的術(shù)前病例討論制度手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項及護(hù)理要求死亡病例討論制度一般1周內(nèi)特殊及時已尸檢待尸檢病理報告后進(jìn)行，一般不超過2周v 死亡原因v 診斷是否正確v 治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時v 從中吸取那些經(jīng)驗教訓(xùn)v 今后的努力方向危重病人搶救制度一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，執(zhí)行時間 病危通知書一式三份，病人家屬，醫(yī)務(wù)辦，病歷會診記錄科內(nèi)會診科間會診：門診病房：主治醫(yī)師、24小時以內(nèi)，申請盡可能不遲于下班前一小時急診：10分鐘內(nèi)院內(nèi)大會診12天前通知醫(yī)務(wù)科院外會診外出會診查對制度三查八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度，用法、時間、有效期。如何才能記住最新的“十八項醫(yī)療核心制度”呢？我們聽個故事吧。任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機(jī)或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員。網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。（四）、軟件及信息安全計算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。不得擅自挪動、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。（三）、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。不得故意制作、傳播計算機(jī)病毒等破壞性程序。未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。醫(yī)院計算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機(jī)上使用來歷不明的移動存儲工具。醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。醫(yī)院計算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。計算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。嚴(yán)禁暴力使用計算機(jī)或蓄意破壞計算機(jī)軟硬件。（七）及時書寫臨床輸血過程記錄和輸血后評價，存于病歷中。（六）患者在輸血過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察有無輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫(yī)師指導(dǎo)處理并記載于病歷中。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，對神志清醒的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到家屬證實確定無誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、床號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋編號、血液品種、采血日期、有效期，儲存條件、外觀等準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（三）標(biāo)本及血液取送必須由醫(yī)護(hù)人員送輸血標(biāo)本、領(lǐng)取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標(biāo)本或領(lǐng)取血液。單次用血量超過1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提出申請，科室主任審核簽字，報醫(yī)務(wù)科審批備案。