【正文】 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違反價格管理規(guī)定的，由物價部門依法予以處罰。4定點醫(yī)療機構和定點零售藥店及其工作人員違反有關規(guī)定怎樣處理？定點醫(yī)療機構和定點零售藥店及其工作人員應當嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準和物價部門核準的收費標準，不得以偽造或變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當手段，騙取基本醫(yī)療保險基金。4用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費用怎么辦？如果用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，則基本醫(yī)療保險基金將不能按規(guī)定劃入職工個人帳戶，職工則不能享受基本醫(yī)療保險待遇。4參保人騙取基本醫(yī)療保險金怎樣處理？參保人將本人醫(yī)療證件轉借他人使用或冒名就醫(yī)、購藥，偽造、涂改處方、費用單據(jù)，虛報冒領醫(yī)療費的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領的醫(yī)療費，對責任人處以200元以上1000元以下的罰款。參保人哪些行為屬于違規(guī)行為？參保人以下行為是違規(guī)的：（1）本人的醫(yī)療保險證件轉借給他人使用的；（2）持他人的醫(yī)療保險證件冒名就醫(yī)的；（3）私自偽造、涂改處方或費用單據(jù)而多報冒領的；（4）用自己的醫(yī)療保險證件為他人開藥的。3參保職工的權利和義務是什么？參保職工是醫(yī)療保險所要保障的對象，其義務是：按照國家有關規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。（2）按規(guī)定代職工扣繳個人應繳醫(yī)療保險費。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。在實行基本醫(yī)療保險制度的基礎上，建立補充醫(yī)療保險制度，可以保障勞動者的不同層次的醫(yī)療需求，彌補基本醫(yī)療保險的不足，減輕國家或政府的社會保障責任，刺激勞動者的積極性；同時，建立補充醫(yī)療保險，還可以調節(jié)社會公平，引導健康儲蓄和消費。因此，在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，同步發(fā)展補充醫(yī)療保險，有利于基本醫(yī)療保險的順利實施，有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平，有利于滿足全體國民的醫(yī)療保障需求，從而促進社會的穩(wěn)定與發(fā)展。補充醫(yī)療保險有以下幾種方式：企業(yè)補充醫(yī)療保險；大額醫(yī)療費救助；個人帳戶過渡性補助；公務員醫(yī)療補助；商業(yè)醫(yī)療保險。由于國家的基本醫(yī)療保險只能滿足參保人的基本醫(yī)療需求，超過基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療需求可以其他形式的醫(yī)療保障予以補充。國發(fā)[1998]44號文件指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過大額醫(yī)療費救助等途徑解決”，對于超過支付限額費用的支付，主要由以下幾種途徑解決：一是大額醫(yī)療費救助；二是公務員醫(yī)療補助；三是企業(yè)補充醫(yī)療保險；四是社會醫(yī)療救助；五是商業(yè)醫(yī)療保險。即由個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用只能是有限的，也就是最高支付限額以下的部分。3自殺急救的醫(yī)療費用能否報銷？自殺急救的醫(yī)療費用不屬于職工基本醫(yī)療保險費用報銷范圍，因此，不能夠在基本醫(yī)療保險費用中報銷。病情允許后，應及時回本市治療。如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)療費用單據(jù)，必須有下級醫(yī)院轉往上級醫(yī)院的轉診證明。異地安置退休人員的門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，憑門診處方、病歷、有效費用單據(jù)和費用清單；住院醫(yī)療費用，憑病歷首頁和醫(yī)囑單復印件，每日費用清單、有效費用單據(jù)、出院診斷書等，由所在單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷。并應于到達后一個月內(nèi)，將確定的所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。無正當理由逾期不報告或經(jīng)查實不屬急診、緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。參保人因急診來不及到指定醫(yī)院就診，其急診醫(yī)療費用能否報銷？參保人因急診或危重病人緊急搶救的，可就近在非定點醫(yī)療機構住院治療。門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費，本人可憑IC卡等與定點醫(yī)療機構只結算個人自付部分，其余部分由定點醫(yī)療機構按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。對門診規(guī)定病種有以下特殊報銷政策：（1）經(jīng)核準治療門診規(guī)定病種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷；治療其他疾病的門診費用，由個人負擔。為解決這一問題，醫(yī)療保險制度改革的實踐和不斷完善的過程中，將需門診治療的部分大病、慢性病規(guī)定為門診規(guī)定病種，對其醫(yī)療費報銷進行了特別的政策規(guī)定。2為什么要確定門診規(guī)定病種？有哪些特殊報銷政策？根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。門診費用：參保職工憑IC卡掛號，領取專用病歷（或自帶病歷本）；在醫(yī)院的門診發(fā)生醫(yī)療費用后，門診診療的檢查費、藥費等相關費用由個人現(xiàn)金支付或個人帳戶IC卡支付。2醫(yī)療保險費用報銷有何基本規(guī)定？按照國家規(guī)定，統(tǒng)籌基金與個人帳戶是分開管理和使用的，各自規(guī)定了報銷的范圍，一般個人帳戶用于支付門診或小額醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金用于支付住院或大額醫(yī)療費用。根據(jù)各?。ㄊ?、區(qū)）物價部門的規(guī)定，住院床位費和門（急）診留觀床位費主要包括三類費用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費用；二是院內(nèi)運輸用品如擔架、推車等的費用；三是水、電等費用。基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。如核磁共振成像裝置（MRI）、血液透析等。如各種健康體檢、眼科準分子激光治療儀治療等。2基本醫(yī)療保險診療項目的范圍是什么？基本醫(yī)療保險診療項目的范圍，主要是采用排除法分別規(guī)定了基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍。區(qū)別三：使用“甲類目錄”藥品的費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；“乙類目錄”的藥品費用，先由參保人自付一定比例的費用后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。區(qū)別二：“甲類目錄”是由國家統(tǒng)一制定，各地不得調整。2甲類目錄與乙類目錄有何區(qū)別？區(qū)別一：“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥品。其目的是為了保障參保人員的基本醫(yī)療需求，保證醫(yī)療保險基金的收支平穩(wěn)。2什么是基本醫(yī)療保險藥品目錄？基本醫(yī)療保險藥品目錄是指保證職工臨床治療必需的，納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品目錄，它是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的一種方式。醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門填定《蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉診轉院備案表》，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。參保人轉入上一級醫(yī)院應補齊轉入醫(yī)院起付標準的差額，作為一次住院結算。2轉診有哪些程序？由于醫(yī)療保險要求實行地市級統(tǒng)籌，因此轉診一般可分為市內(nèi)轉診和市外轉診。鼓勵參保人首選基層定點醫(yī)療機構。除了急診和急救外，參保人在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用不列入職工基本醫(yī)療保險報銷范圍。1參保人就醫(yī)有何規(guī)定？參保人就醫(yī)有如下規(guī)定：（1）每次到定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，需攜帶可以證明患者身份的有關證件，不得冒用他人證件就醫(yī)。非處方藥的主要特點是：使用安全性高；消費者掌握該藥品的功能與主治；避免了消費者到醫(yī)療機構就診的煩瑣。它們都是在臨床上使用多年，經(jīng)過科學評價、被實踐證明由消費者自我使用，比處方藥更安全的藥品。主要是輸液、粉針劑和毒、麻等藥物。起付標準以下醫(yī)療費用由個人賬戶解決，個人賬戶有結余的，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應由個人支付的部分醫(yī)療費用。個人也要負擔部分醫(yī)療費用。第三，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人賬戶支付范圍。其次，所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的范圍和給付標準的醫(yī)療費用才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費用。確需帶藥的，定點醫(yī)療機構要嚴格控制，一般不得超過七天量。定點醫(yī)療機構應打印收據(jù)及結算清單。超標準的床位費，發(fā)生“三大目錄”外的費用，應征得參保人的同意。醫(yī)院責任：參保人住院期間，定點醫(yī)療機構須向患者提供費用明細清單。住院押金：參保人在定點醫(yī)療機構住院時，醫(yī)院根據(jù)病種的不同可先收取一定數(shù)額的押金，但不得超過個人自負部分。取藥：繳費后憑處方和收據(jù)到所在的定點醫(yī)療機構藥房取藥；也可持處方到定點零售藥店用社會保障卡或現(xiàn)金支付藥費并取藥。診療：參保人持掛號單、門診病歷到相應科室由經(jīng)治醫(yī)師診斷病情，填寫病歷，并開具處方和檢查治療單。1參保人如何看門診？參保人到定點醫(yī)療機構看門診時，一般的就診程序是：掛號：參保人就醫(yī)時必須使用社會保障卡刷卡，掛號費用現(xiàn)金支付。一旦卡上已無余額，不能像其他的信用卡那樣可以透支，而必須自費。醫(yī)療保險IC卡是專門用于個人醫(yī)療保險管理的，卡上通常包括的內(nèi)容除了一般的IC卡上要包括的基本內(nèi)容外，還有持卡人的結算基金號、個人帳戶余額、個人帳戶使用情況登記等信息。1什么是醫(yī)療保險IC卡？IC卡是英文IntegratedCircuit（集成電路）的縮寫，它的大小、形狀和厚度與一般的信用卡沒有什么區(qū)別，較特別的是卡中間有一個孔穴，封裝了非常小的集成電路芯片，這個集成電路芯片（IC片）被連接到一塊含有電路腿的金色接觸片上，IC卡讀卡器（刷卡機）上的讀寫頭可以通過與接觸片的接觸來閱讀IC卡中的信息。除處方醫(yī)師外，任何人不得更改外配處方藥的配伍和劑量。處方配藥要嚴格按照審方、配方、復核的程序進行，并保存處方兩年以上以備核查。外配處方必須是定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機構蓋章證明。1什么是處方外配？如何加強處方外配管理？處方外配是指參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)后，持處方在定點零售藥店購藥的行為。假如這個門檻定為1000元，那么，一個人發(fā)生1000元以內(nèi)的費用，不在統(tǒng)籌基金支付范圍；只有發(fā)生1000元以上的費用，才能由統(tǒng)籌基金對超出部分的醫(yī)療費用按比例支付。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個人帳戶支付的范圍也就相應明確，不在統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，屬于“三大目錄”之內(nèi)的可以由個人帳戶支付，不足部分個人自付?；踞t(yī)療保險門診規(guī)定病種有28種：惡性腫瘤的治療；尿毒癥患者的透析治療；器官移植患者的抗排異治療；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；精神病；糖尿病；高血壓；肺心?。还谛牟?；腦出血、腦梗塞、腦栓塞；1慢性病毒性肝炎；1肝硬化；1再生障礙性貧血；1癲癇；1風濕性疾?。L濕熱關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎）；1股骨頭壞死??；1心力衰竭；1結核??；1帕金森氏病及綜合癥；舞蹈??；2間質性肺疾??；2慢性支氣管炎；2甲狀腺功能亢進癥；2痛風；2骨關節(jié)炎；2腦萎縮；2多發(fā)性硬化癥；2慢性腎功能不全?；踞t(yī)療保險“三大目錄”不是固定不變的，隨著經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平提高及技術進步而調整?；踞t(yī)療保險服務設施是指在提供住院等醫(yī)療服務過程中，應選擇必需適量的醫(yī)療服務設施和環(huán)境作為醫(yī)療保險的給付范圍?；踞t(yī)療保險診療項目是指在醫(yī)療服務過程中應選擇檢查、治療效果好的常規(guī)方法，而對高精尖價格貴的設備的使用進行適當控制和約束。基本醫(yī)療保險藥品是指在國家基本藥物的基礎上選擇治療必需、價格便宜、治療效果好的藥品，而將一些非基本醫(yī)療必需、價格較高、治療效果一般的藥品排除在外。什么是定點零售藥店？定點零售藥店是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定并與之簽訂協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供處方外配和非處方購藥服務，并承擔相應責任的零售藥店。封頂線設置的目的在于防止統(tǒng)籌基金的超支。什么是最高支付限額？最高支付限額是指在一個醫(yī)療內(nèi)醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高數(shù)額。參保人持本人社會保障卡，可在本市任何一家定點醫(yī)療機構就醫(yī)或定點零售藥店購藥。具體到每個地區(qū)，各地個人帳戶金的注入比例允許有所差別。醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)療保險政策規(guī)定將個人繳納的醫(yī)療保險費的全部和參保單位繳納的醫(yī)療保險費的一部分（30%左右）劃入這一帳戶，只能用于支付參保人本人的醫(yī)療費用，不能挪作他用。什么是醫(yī)保統(tǒng)籌基金？醫(yī)保統(tǒng)籌基金是基本醫(yī)療保險基金的重要組成部分，統(tǒng)籌基金一般從單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按一定比例（國務院《決定》規(guī)定為70%左右）劃入，由參保人共同擁有，調劑使用，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險的共濟性。什么是基本醫(yī)療保險費？基本醫(yī)療保險費是按法定或約定方式由參加基本醫(yī)療保險的單位和個人按規(guī)定費率或額度向社會保險費征繳機構繳納的費用。基本醫(yī)療保險制度由政府制定，它是社會保障體系的重要組成部分，是社會主義市場經(jīng)濟體制的一項基礎性建設。二0一0年十一月五日主題詞：社會保障 醫(yī)療保險 通知抄送：市委辦公室、人大辦公室、政協(xié)辦公室、市法院、檢察院、人武部。以前文件規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。均值的確定，按定點醫(yī)療機構前三年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實際結算費用的平均值，作為當年的結算均值，超支不補。門診特定病種所發(fā)生的醫(yī)療費用，必須有個人賬戶支付，個人賬戶用完后，由統(tǒng)籌基金按80%比例予以支付，最高支付限額按原標準執(zhí)行。癌癥患者放療、化療、介入治療，尿毒癥患者透析，器官移植患者的排異治療，在門診發(fā)生的醫(yī)療費用按本地住院標準報銷。（四）因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構調查認定，且無第三者責任，屬基本醫(yī)療保險支付范圍的可予支付。四、調整統(tǒng)籌基金支付范圍（一）同一診療項目中的高值醫(yī)用耗材按衛(wèi)生部《衛(wèi)生耗材目錄》執(zhí)行，具體標準由醫(yī)保經(jīng)辦機構另行制定。三、提高異地就醫(yī)報銷比例異地安置柄長期居住的退休人員在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按本地住院標準報銷。在定點醫(yī)療機構住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準以上、最高支付限額以下，統(tǒng)籌基金支付比例調整為：1萬元以下（含一萬元），按88%比例報銷1萬元至3萬元（含3萬元），按90%比例報銷；3萬元以上，按92%比例報銷。大病醫(yī)療救助基金一年內(nèi)最高支付限額有7萬元調整為10萬元。統(tǒng)籌基金一年最高支付限額有3萬元調整為5萬元。無繳費能力的困難破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病醫(yī)療救助費可由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在個人賬戶中代為扣繳。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險費?；踞t(yī)療保險費由6+2調整為7+2。參保人員在什么情況下發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付？（1）自殺、自傷、自殘；（2）酗酒、打架斗毆、吸毒；（3）因違法犯罪造成自身傷害；（