【正文】 ．終于釀成這起化。其他如壓力容器定期檢驗、充裝液氨時對氨罐的技術檢驗等制度均沒有，連危險品運輸證和掛危險品標志都未辦理。該罐本系化肥廠所有，未辦任何手續(xù)借給蛋品廠用，化肥廠失去1臺設備，無人問津。(2)壓力容器管理混亂。原因分析(1)液氨貯罐質量低劣。噴出的大量白色氨霧，87位農(nóng)民灼傷中毒，汽車后部200棵樹和約7000m2的莊稼被燒毀。發(fā)生日期 1987年6月22日、發(fā)生單位安徽省毫州市化肥廠、原因類別設備制造缺陷，管理混亂事故經(jīng)過 5月31日停車檢修，至6月20日開車時，發(fā)現(xiàn)液氨數(shù)量不足，即向市蛋品廠借用液氨貯槽去太和化肥廠求援液氨。原因分析(1)液位計玻璃管安裝不穩(wěn)定，導致疲勞斷裂，液氨溢出；(2)現(xiàn)場搶救、指揮不當，監(jiān)護措施不力，致使甲感到不適時，無力脫出現(xiàn)場。某油頁巖干鎦裝臵多次發(fā)生爆炸火災事故，原因是干鎦氣體(煤氣)內含大量水蒸氣，停產(chǎn)后溫度下降，水蒸氣冷凝，設備內產(chǎn)生負壓，從不嚴密處漏入空氣，形成爆炸性混合物積存于管道及設備內，再開車時爐火竄入引起爆炸。由于溫度下降，器內殘留二硫化碳蒸氣凝結，體積縮小，形成負壓，空氣便從人孔進入容器內，與二硫化碳形成爆炸性混合物，在清除殘留物過程中，刮棒和攪拌器撞擊產(chǎn)生火花，引起爆炸。某合成氨廠重油氣化爐加氧制氣，配氮裝臵的閥門沒有關(充氮管道和氧氣管道通過三通連接由兩道閥門控制，但沒有明顯的開關標志和警報裝臵)，135℃的氧 氣經(jīng)氮氣總管(氧氣壓力大于氮氣壓力)竄入壓縮機然后進入原料氣體精制系統(tǒng)，形成氫氣和氧氣的爆炸性混合氣體，遇點火源系統(tǒng)發(fā)生爆炸。某廠聚氯乙烯生產(chǎn)車間用壓縮空氣送聚合釜內的物料，當時由于冷卻水中斷，軸封溫度升高冒煙，造成聚合釜爆炸。在一次停車檢修后，有人誤將此閥打開，使天然氣通過連通管進入儀表空氣管線，再由儀表的排氣管逸出，遇明火引起整個控制室爆炸。某合成氨裝臵，由于天然氣混入儀表氣源管線，逸出后遇明火發(fā)生爆炸，原因是這個生產(chǎn)裝臵的天然氣(原料)管線與儀表用空氣管線之間有一個連通管，由閥門隔開。1973年日本信越化學工業(yè)公司氯乙烯生產(chǎn)裝臵，由于閥門擰斷，氯乙烯貯罐內6公斤/ 厘米2壓力約4噸重的液體，在兩分鐘內全部噴出，擴散面積達12000米2，氯乙稀蒸氣從催化劑的進氣口進入到催化劑室內，由于繼電器動作打火，引起爆炸，接著全系統(tǒng)發(fā)生爆炸。又加熱渣油帶水，可產(chǎn)生突沸現(xiàn)象，渣油從罐頂噴出，粘污了設備及管線，用汽油進行洗刷時被汽油溶解后滲淌到下面的高溫管線上引起自燃。拖拉機進入一級防火防爆區(qū)，嚴重違反安全規(guī)定；拖拉機防火安全帽形如虛設，不能起到阻火作用；5）消防設計、審查、施工、驗收管理混亂，有些隱患長期得不到整改，半固定的泡沫滅火線底閥未裝，延誤了救火時機。310罐油品外溢后，曾發(fā)生聲光、計算機報警，都被操作員忽視；3）交接班沒到現(xiàn)場。事故的教訓：1）誤操作導致油品泄漏。經(jīng)156輛消防車、1323名消防人員17小時撲救，大火于22日11時撲滅。在一個小鎮(zhèn)突然發(fā)生近600人中毒就醫(yī)，其衛(wèi)生院的醫(yī)療力量和器材必然極度不足，加之醫(yī)務人員對一甲胺中毒病人的搶救知識知之甚少，因此不可避免地導致較高的中毒率和病死率。當?shù)鼐用窈歪t(yī)療機構事前毫無準備，缺乏自救互救的知識和器材，對突如其來的災害無法應付。當?shù)鼐用翊鬅崽煊邢囟晳T，使呼吸帶毒氣處于較高濃度，也加大事故危害。當日氣候悶熱，風速很小，難以迅速吹散毒氣，而當時的風向有利于使毒氣沿街道擴散，使危害增大。2．％的一甲胺在短短的十多分鐘內全部泄漏。事前未辦危險品準運證，押運員未進行安全衛(wèi)生培訓，而且押運員由采購員兼任，采購員未盡押運員職責；槽罐的改造、檢驗發(fā)證系一個部門所為，使槽罐改造后存在隱患，槽罐車本身結構不合理，進口閥高立在罐體上邊，周圍無護欄；司機違章將危險品罐車開進人口稠密的村鎮(zhèn)；道路不暢而強行通過；車上無防護器具，發(fā)生泄漏事故后，押運員不能及時進行堵漏，司機也不能立即戴上防護器將車開到曠野無人處，而是棄車逃命。本次事故使昔日繁榮的沙溪鎮(zhèn)變得一片蕭條，全鎮(zhèn)經(jīng)濟和社會發(fā)展受到嚴重破壞。事故中先后共42人死亡。此外，污染區(qū)內的家畜、家禽死亡千余只。受災的126戶，住院治療有156人，其中50人重危。在漆黑之夜，在睡夢中被一甲胺蒸氣的窒息性臭味刺激驚醒的居民，紛紛奪門而出，四處奔走呼救。當時氣溫高達37℃，又值全縣停電。致使大量液態(tài)一甲胺蒸氣向外噴射。由于該鎮(zhèn)居民在路旁亂堆石塊等建設物料，致使路面很窄。一、事故過程1991年9月3日凌晨2時30分，江西省貴溪縣農(nóng)藥廠租用的一輛載滿98％。安全監(jiān)控、檢查機制不力，對企業(yè)內各個關鍵環(huán)節(jié)不能實施有效的安全監(jiān)控和檢查。事故的教訓：1）安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意識淡薄，敬業(yè)精神與責任心不強，導致操作失誤；2）安全設施存在問題。事故造成9人死亡，39人受傷，20多個1000~10000米3裝有多種化工物料的球罐被毀。甲基異氰酸脂沸點在39℃~44℃，而事故時罐溫達到38℃；此時自動安全閥失靈；洗滌器正在檢修，不能經(jīng)洗滌器排放氣體；臨時接通軟管排放氣體燃燒，但持軟管者臨陣脫逃，只有一個工長堅持工作，但其中毒失去點火能力。泄漏后長達3個小時沒發(fā) 出報警；2）廠址選擇不當。整個事故造成2500多人死亡，30萬人撤離，印度方面估計損失20億美元。維修工試圖手工操作來減壓，但因罐內壓力太大而未成功。（MIC）泄漏事故。以上看出，企業(yè)雖然有《規(guī)定》，但未嚴格執(zhí)行，安全制度不落實，這是發(fā)生事故的重要原因。符合規(guī)定由調度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝。企業(yè)制定的《液氨充裝安全管理規(guī)定》要求，“液氨車輛來廠后，由當班調度負責檢查《液化氣體罐車使用證》、《危險品運輸許可證》、《駕駛證》、《押運證》等有關證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝。（四）安全管理制度和責任制不落實是發(fā)生事故的重要原因。根據(jù)《小型氨肥廠衛(wèi)生防護標準》（GB1166689）和當?shù)貧庀髼l件，衛(wèi)生防護距離要求為1000米,而實際最近距離不足25米，遠遠低于規(guī)范要求。雖然駕駛員對罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝臵失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導致事故的進一步擴大。（二）液氨罐車上的緊急切斷裝臵失靈是液氨泄漏擴大的主要原因。經(jīng)公安部門偵察鑒定，液相連接導管破裂排除了人為破壞因素。三 事故原因分析：經(jīng)省政府調查組調查初步分析，發(fā)生事故的原因有以下四個方面：（一）液相連接導管破裂是造成事故的直接原因。搶險搜救工作一直持續(xù)到６點３０分。同時，企業(yè)值班領導組織職工對生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車。駕駛員吩咐押運員立即關閉灌裝區(qū)西側約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝臵采取關閉措施，一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報警。企業(yè)現(xiàn)有干部職工540人。公司注冊資本740萬元，其中，魯西化工集團總公司出資720萬元。造成死亡13人，重度中毒24人?，F(xiàn)場另一個施工人員電話報告了該施工項目負責人，施工項目負責人在11點10分到達現(xiàn)場，與警務人員暫將張某尸體送當?shù)貧泝x館存放。）到新沂時集鎮(zhèn)街道施工，準備坐滑車將光纜復掛至吊線上，在登上電桿時身上背的滑車接觸到了10千伏供電變壓器帶電部位，導致被電擊從桿上墜落地面。如果張某佩戴了有預警器的安全帽，在接近變壓器時會報警，也可對張某進行提醒，看來安全技防手段也是必須的。項目開工前如果不進行詳細的安全技術交底和告知制度，作業(yè)人員就不清楚現(xiàn)場危險源及違章的后果。安全操作規(guī)程規(guī)定：“在吊線周圍70CM以內有電力線時，不得使用吊板”，張某違反規(guī)定因此而付出了生命的代價。間接原因：未經(jīng)培訓，無證上崗；項目部及班 組日常安全教育嚴重缺失；安全技術交底不落實，缺少防范措施；勞動組織及工作安排不合理，單人從事危險作業(yè)，無人看護和提醒。該施工人員到達施工現(xiàn)場后，沒有對現(xiàn)場危險源辨識清楚，在通信電桿與變壓器最小距離只有90厘米時沒有考慮從其它電桿上，仍舊從該處危險電桿上。典型安全事故案例之十八：事故調查組調查時發(fā)現(xiàn)：（1）張某所登的通信電桿與10千伏供電變壓器最近距離只有90厘米；（2）勞動組織及工作安排不合理，施工現(xiàn)場只有2人，且各做各的事；（3）張某所戴的安全帽沒有配備防觸電預警器，張某本人沒有登高證和電工證；（4）施工項目負責人重進度，輕安全，未進行過安全技術交底，遠離現(xiàn)場，遙控指揮。防范安全事故的發(fā)生，我們必須先學習和落實各項規(guī)定和制度。作業(yè)前必須用試電筆檢測吊線是否帶有強電。方某作業(yè)前并未得到班組長的同意和安排，疏忽大意，才造成殞命。施工班組應設立兼職的安全員。十多分鐘后，救助人員未到，現(xiàn)場人員自行把傷者送到就近的馬杭鎮(zhèn)醫(yī)院緊急處置。背部落地后，該工人后腦受到碰撞有明顯外傷，右耳有少量出血。當時，方某在沒有任何工作需要的情況下，登上了那根引下桿，不清楚 出于何種原因，他雙手抓住了一根緊靠桿稍的380V交流線大約20秒鐘，就近的3名施工人員均未及施救，他已經(jīng)從距地面約6米的高處墜落。上桿作業(yè)人員應配備正確的安全防護用品，方某如果佩戴帶防電預警器的安全帽，當他靠近380V電壓線的時候，安全帽發(fā)出報警，既便本人來不及反應，其他組員會及時提醒的。登高作業(yè)的安全控制必須引起高度重視。間接原因：該工人受電擊的過程近20秒鐘，但當時已經(jīng)準備收工，掛桿等可用的輔助工具隨車輛放在距離事發(fā)地點250米處，現(xiàn)場無可用的救助設施，導致該工人受電擊時無法實施救助。在沒有經(jīng)過現(xiàn)場管理人員的同意下，該施工人員隨意操作。次日凌晨，接到醫(yī)院通知：傷者方三趙因電擊引起嚴重的腦水腫，醫(yī)治無效死亡。近60個小時后，即8月4日凌晨的2點，傷者病情突然惡化。杜絕海外作業(yè)的區(qū)域在各種情況下不安全行為的發(fā)生。分公司經(jīng)理應定期的對施工區(qū)域進行現(xiàn)場的檢查和指導，發(fā)動各地區(qū)的項目經(jīng)理進行自查自糾，并嚴格實行《安全月報》和“零事故報告”制度。事件教訓：對于簡易房頂、女兒墻邊沿、簡易平臺以及各種天橋、過橋等高處作業(yè)面，作業(yè)前要進行安全檢查和安全評估，存在安全隱患時不得冒險登高作業(yè)，只有在確保作業(yè)面牢固可靠的前提下方可上去作業(yè)。施工人員卲某安全意識缺乏，麻痹大意，心存僥幸。事件教訓：對于H桿平臺、三角桿平臺以及各種天橋、過橋等高處作業(yè)面，施工前要進行安全檢查，消除可能存在的物的不安全狀態(tài)，確保作業(yè)面牢固可靠后方可上去作業(yè)。間接原因：分公司未建立有效的群防群控安全管理體系，安全責任制不落實，未建立有效的事故隱患報告制度，對危險源的辯識和對施工人員的安全教育培訓不夠，致使施工人員安全意識和自我保護意識淡薄。浙江聯(lián)通臺州分公司有關工程管理人員對平臺安裝質量監(jiān)管不力，當?shù)弥脚_撐桿是用鐵絲臨時固定時，為趕工程進度，還向施工人員發(fā)出錯誤指令。施工人員王某左膝蓋軟組織挫傷，屬于輕傷。安裝完天支、天線和微蜂窩后，為了將電源架從平臺北面挪到平臺的中間，施工人員范某、高某、王某分別站到平臺南面的東側、中間和西側，剛一使勁，平臺就坍塌了，致使3名施工人員與電源柜一起墜落，其中80公斤重的電源柜正面砸到施工人員高某腹部，側角砸到施工人員王某左膝蓋。在天氣炎熱的天氣下施工，施工人員應做好防護，并做適當?shù)男菹⒑驼{整。事件教訓：員工在感到身體不適、或者情緒不穩(wěn)定等情況下，本人應自覺的提出休息，班組長和管理人員應實時的詢問和觀察，建立互保聯(lián)保。典型安全事故案例之十三：當天午后天氣炎熱，周某在未采取任何防護措施的情況下長時間蹲在近四米高的電梯設備間的樓頂墻邊作業(yè)，由于思想麻痹，疏忽大意，身體失去平衡后造成高處墜落，腳跟著地，造成重傷。事件教訓：“安全來了”不會發(fā)生！還沒有危機感和緊迫感。廣東中山移動分公司有關部門除對胡某當即進行罰款外，還責成該分公司寫出了書面檢討報告。違章抽煙引發(fā)明火險些造成機房火災事件經(jīng)過：2005年10月28日15：30分，某分公司施工人員胡某在廣東中山移動分公司通信機房施工時，違反在通信樓內嚴禁抽煙的規(guī)定，在機房四樓衛(wèi)生間抽煙，并將煙頭丟入4樓洗手間垃圾簍內，未熄滅的煙頭引燃起火，幸被巡查的保安人員發(fā)現(xiàn)并動用滅火器材及時撲滅，阻止了火情蔓延而未造成重大安全事故。如發(fā)現(xiàn)有人抽煙，任何人都有權、有責任、有義務當場給予制止和檢舉，同時要對有章不循，明知故犯的人員給予重罰。在機房等禁煙場所抽煙，極易發(fā)生機房火災，它不僅會嚴重影響我公司的市場聲譽，而且會使我公司苦心經(jīng)營來的局面和各級工程技術管理人員付出的千辛萬苦毀于一旦；更重要的是將給國家財產(chǎn)和人員生命安全帶來不可估量的損失。事件教訓：若釀成機房火災，其后果不堪想象。典型安全事故案例之十一：火、通信中斷和經(jīng)濟損失，但發(fā)生此類事件的性質是十分嚴重性的。南京某公司外協(xié)施工隊是事故的責任人，在混凝土攪拌機發(fā)生故障下，未在安全距離內做有效的防護和懸掛醒目的安全警示標識，占道置放，屬占道從事非交通活動，反映了該公司部分施工人員安全意識淡薄，設備檢修保養(yǎng)不善，事故發(fā)生后又處理不力，致使事態(tài)擴大。間接原因：南京某公司外協(xié)施工隊占用道路放置攪拌機從事非交通活動，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》果是適得其反，不僅貽誤了最佳處理時機，對事故的善后處理及賠償帶來被動，而且使公司的聲譽受到嚴重損壞。當晚21時35分，當?shù)卮迕耥椖常行裕?8歲）在未取得機動車駕駛證駕駛一輛無號牌二輪摩托車由南向北行經(jīng)此地，撞上了停放在道路西側的混凝土攪拌機，造成項某受重傷經(jīng)搶救無效死亡。典型安全事故案例之十：違章占道，釀成死亡事故，帶來血的教訓以包代管，遲報安全事故，造成負面影響事故經(jīng)過：，采購了南京某公司外協(xié)施工隊進行施工。如果分公司事先制訂了應急響應流程，如果施工現(xiàn)場人員果斷采取臨時保護措施，及時通知電力部門、線路產(chǎn)權單位或建設中心的工程管理人員做好相應的安全處置，是完全可以避免此次事件的發(fā)生的。間接原因：某分公司施工人員在施工中發(fā)現(xiàn)有電力電纜與通信管線貼近交越、對通信線路可能會構成安全威脅時，沒有采取臨時保護措施，也沒有及時通知電力部門、線路產(chǎn)權單位或建設中心的工程管理人員做好相應的安全處理，這是造成本次光電纜受損的。事件原因： 直接原因：由于該條電力電纜原先敷設方式不妥，外絕緣性能不良，局部暴露在外后，23日夜