【正文】 ,。guān)內(nèi)容物（小腸內(nèi)容物，膽汁、尿液）進(jìn)一步感染體腔。既要處理好局部與整體治療關(guān)系，又要顧及到各部位傷之間關(guān)系。③監(jiān)測和控制顱內(nèi)壓改善腦灌注壓。封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸。下肢長管狀骨骨折，下肢離斷。ir243。nzhěng)ATLS,第一百頁，共一百零一頁。高滲液體200ml，最佳全血），適當(dāng)使用(shǐy242。,多發(fā)傷搶救的高級生命(shēngm236。 2.精神性呼吸困難常見于癔癥患者。 （四）血源性呼吸困難：呼吸淺、呼吸加快，同時心率加快。特點：呼吸深長規(guī)則，伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。病較重患者，常被迫采取半坐位或端坐體位。 （二）心源性呼吸困難 1.左心或右心衰竭引起。見于重癥肺結(jié)核、重癥肺炎、大面積肺梗死、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸和廣泛顯著胸膜增厚等。常伴有呼氣期哮嗚音。 2.呼氣性呼吸困難 （1）見于：慢性細(xì)支氣管炎喘息型、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。n)的類型和特點,（一）肺源性呼吸困難 1.吸氣性呼吸困難 （1）見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。,呼吸困難(hū xī k249。)、吻合，必要時骨碎片再次復(fù)位和固定）； 根據(jù)初期和二期處理適應(yīng)證對軟組織火器傷作緊急初次外科處理和截肢； 適當(dāng)衛(wèi)生處理和腔隙引流（包括腸減壓），為完成這些任務(wù)需在5－10天內(nèi)連續(xù)作幾次手術(shù)處理。,第二階段的時間為數(shù)小時至2－3天。,第二階段的目的為穩(wěn)定傷員機體重要生命(shēngm236。用最簡單和最快速的方法止血。,傷情控制外科策略第一階段的任務(wù)是： 臨時或最終(zu236。,傷情(shānɡ q237。同時最終(zu236。用于治療重度腹部傷、胸部傷、骨盆傷、肢體傷和血管傷。)腹腔鏡,第九十四頁，共一百零一頁。)條件下可用于胸腹創(chuàng)傷探查,電視(di224。),在合適(h233。,內(nèi)鏡技術(shù)(j236。nqiāng)創(chuàng)傷,肝臟血管(xu232。,血管(xu232。ng)硬膜外血腫,對顱腦、胸腹創(chuàng)傷(chuāngshāng)有幫助,第九十一頁，共一百零一頁。),急性(j237。),第九十頁，共一百零一頁。,脾破裂(p242。,多普勒超聲檢查(jiǎnch225。 nǎo)四肢骨折、血氣胸、心包填塞、氣腹等診斷有幫助。,X線檢查(jiǎnch225。nɡ y242。,第八十七頁，共一百零一頁。n)腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷有很大幫助。 診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)陽性率可達(dá)90%以上，對于判斷(p224。,⒉意義：診斷性腹腔穿刺如果抽出不凝固的血液，提示系實質(zhì)性器官破裂。)時，須在B 超指導(dǎo)下定位穿刺。,診斷(zhěndu224。積極預(yù)防低溫危機，有助于改善嚴(yán)重多發(fā)傷患者的預(yù)后。 針對低溫的病因采取相應(yīng)的措施，勿再使用增加低溫的任何處理，及時進(jìn)行復(fù)溫治療，保持溫暖環(huán)境，使用常溫輸血輸液，吸入加溫和濕化的氣體(q236。,第八十三頁，共一百零一頁。)感染：,第八十一頁，共一百零一頁。,6．有效防治(f225。 早期胃腸營養(yǎng)可減少腸源性感染的發(fā)生。,嚴(yán)格無菌操作(cāozu242。,5．維護(hù)器官(q236。ngzh236。提倡早期胃腸營養(yǎng)，有助于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，保持小腸黏膜完整性，促進(jìn)腸蠕動功能。,加強營養(yǎng)和代謝支持，尤其是心肺、肝腎及腦等重要臟器的功能支持，顧及和維護(hù)各器官之間的關(guān)系，保護(hù)全身和器官功能免遭損害。ng)功能支持或預(yù)防措施，有利于防治傷后內(nèi)臟并發(fā)癥，可顯著提高傷員救治的成功率。依據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時修正治療方案，早期認(rèn)識，早期進(jìn)行(j236。nx237。nx237。ng)監(jiān)護(hù)治療：,建立重癥監(jiān)測系統(tǒng)，嚴(yán)密監(jiān)測傷情變化。,3．整體處理(chǔlǐ)傷情：,第七十八頁，共一百零一頁。應(yīng)從多部位傷情出發(fā)，建立整體性局部處理觀念，依據(jù)傷情的輕重緩急，按照處理的先后次序，不間斷的進(jìn)行救治。r225。,既要處理好局部與整體治療關(guān)系，又要顧及到各部位傷之間關(guān)系。,2．盡早(j236。 對于即存在血容量相對不足，又并發(fā)有不同程度的腦水腫、肺水腫的傷員，一旦血容量得到基本糾正，不宜過分強調(diào)快速擴容，應(yīng)警惕(jǐngt236。,1．早期(zǎoqī)呼吸支持：,第七十六頁，共一百零一頁。)2～3天，直到證實無急性呼吸衰竭危險時為止。,通暢呼吸道，充分氧合，維持PaO2正常狀態(tài)，其目的在于早期保持肺泡張開或再張開，防治低氧血癥。ngzh236。n)并發(fā)癥： 1. 休 克 2. 感染或膿毒血癥 3. 急性腎功能衰竭(ARF) 4. 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 5. 多器官功能障礙綜合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF),第七十四頁，共一百零一頁。,并發(fā)癥的防治 多發(fā)傷后的常見(ch225。ng)占總能量的25％～30％，葡萄糖每日不超過600g(輸入速度≤7mg/kg,胃腸外營養(yǎng)(y237。 一般情況下：2500～3000Kcal/d,包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、微量元素。 一般是待病情稍平穩(wěn)后胃腸道可利用時再進(jìn)食。 一是機體無法吸收利用改造(gǎiz224。ngyǎng)Enteral nutrition,胃腸道對營養(yǎng)的吸收和利用是最合理的渠道。 6.25 氮平衡＝24 h攝入氮量— 24 h總氮喪失量,第七十一頁，共一百零一頁。ngh233。,第七十頁，共一百零一頁。n)4.184J/kg.h(1cal/kg.h)， 女性 低5％ 老人 低10～15％。ng),基礎(chǔ)能量（ BEE）： 成人(ch233。,熱量(r232。li224。,第六十七頁，共一百零一頁。 營養(yǎng)需要較高或需短期內(nèi)改善用CPN。 PPN(周圍靜脈胃腸道外營養(yǎng))與 CPN之間優(yōu)先選用 PPN。ngyǎng)支持,這是多發(fā)傷中后期治療的重點。,第六十六頁，共一百零一頁。 5.血管、神經(jīng)傷： 對主要血管，修復(fù)重建。,4.四肢骨盆，脊柱損傷的處理： 在解除對患者生命威脅后，恢復(fù)生理穩(wěn)定性的同時，應(yīng)盡早(j236。)治療。,3.腹部損傷(sǔnshāng)的處理：,腹內(nèi)實質(zhì)性臟器或血管損傷將導(dǎo)致內(nèi)出血，多采用開腹探查，以明確出血部位并予處理；當(dāng)前，穿透性腹部傷仍多采用開腹探查處理，閉合性損傷經(jīng)診斷明確有臟器損傷者多需手術(shù)處理，但在不嚴(yán)重的出血性損傷，可采用介入(ji232。,2.胸部(xiōnɡ b249。)術(shù)。 血氣胸—胸腔閉式引流，置管后一次性引流量＞1000~1500ml或3小時連續(xù)引流速度200ml/h時，應(yīng)行剖胸探查(t224。,張力性氣胸—胸腔閉式引流。④進(jìn)行腦保護(hù)治療，防止或減少繼發(fā)性神經(jīng)元損傷。 nǎo)損傷的處理： 主要圍繞四個方面進(jìn)行：①保證或盡早建立足夠的通氣和循環(huán)。w232。,第三類及時處理：,第六十二頁，共一百零一頁。③無窒息和無大出血的頜面部傷。)后盡早手術(shù)(shǒush249。,①沒有顱內(nèi)壓增高的顱腦傷和脊髓損傷，經(jīng)必要的檢查作出準(zhǔn)確的定位后，再作確定性治療。)傷②上有止血帶的血管傷③嚴(yán)重擠壓傷④開放性骨關(guān)節(jié)損傷以及嚴(yán)重的軟組織傷。,第六十頁，共一百零一頁。 封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸 。qiāng)內(nèi)的大出血，予開胸開腹探查止血。 對四肢的出血可暫時上止血帶（并及早行確定性手術(shù)）。)分類,第一類緊急手術(shù) 對直接危及生命的損傷，應(yīng)緊急處理。)順序,1.顱腦伴其他臟器損傷(sǔnshāng) 根據(jù)各臟器損傷的輕重程度，按先重后輕原則 2.胸腹聯(lián)合傷 同臺分組進(jìn)行開胸及開腹探查，條件許可先行胸腔閉式引流 3.腹部傷伴其他臟器傷 嚴(yán)重腹部傷(實質(zhì)性臟器及大血管損傷等)，抗休克同時剖腹探查，平穩(wěn)后再處理其他部位傷 4.四肢骨折 開放傷需急診手術(shù)，閉合傷可擇期處理 5.多發(fā)骨折 早期行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù),第五十九頁，共一百零一頁。ngdī)手術(shù)風(fēng)險 “傷情控制”策略,第五十八頁，共一百零一頁。,多發(fā)傷的手術(shù)(shǒush249。)重要的進(jìn)展就是在傷后的黃金一小時對傷員實施救命手術(shù)，可顯著提高傷員的生存率。,O（operation）手術(shù)(shǒush249。i)的