【正文】 髖關節(jié)置換術后質量控制指標正確的是：（）A、實施術前評估與術前準備； B、預防性抗菌藥物選擇與應用時機； C、預防手術后深靜脈血栓形成； D、單側手術輸血量小于400ml； E、內科原有疾病治療； F、健康教育； G、以上都對； H、除D之外其余都對關于病歷書寫質量，需立即完成的內容包括：（）A、麻醉記錄； B、搶救記錄（特殊情況6小時內補記）； C、手術安全核查記錄； D、術后首次病程記錄； E、交班記錄； F、上級醫(yī)師查房記錄； G、除E之外都對； H、除F之外都對1需在24小時內完成的病歷書寫內容包括：（）A、更改治療方案的記錄； B、手術記錄；C、診療操作記錄； D、普通病人的入院記錄； E、死亡記錄或出院記錄； F、以上都包括； G、除B之外的其它內容都包括1可在1周內完成的內容：（）A、普通病人的會診記錄； B、轉入記錄；C、病例討論記錄； D、死亡討論記錄；E、接班記錄1關于二級醫(yī)院綜合指標正確的是：（）A、門診處方合格率≥95%； B、門診病歷書寫合格率≥90%； C、甲級病案率≥90%； D、無菌手術切口感染率≤%； E、大型X線機檢查陽性率≥40%,?60% ； F。H、A+B+C+F急性心肌梗死單病種質量指標正確的是：（）A、到達醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌證者給予氯吡格雷)； B、實施左心室功能評價；C、對于ST段抬高型心肌梗死到院30分鐘內實施溶栓治療； D、到院90分鐘內實施PCI治療；E、到達醫(yī)院后使用即刻β受體阻滯劑（無禁忌癥）； F、以上說法都對。E、A+B變異的原因分析包括：（）A、病情變化或出現并發(fā)癥 ；B、遇周末，調整日期；C、病人要求（拒絕）使用抗生素/做該項檢查/繼續(xù)補液/繼續(xù)住院/出院 ； D、需要治療其他疾病 ；E、以上都是。D、A+B+C ；E、A+B變異的處理步驟：（）A、記錄； B、提出解決方法；C、優(yōu)化改進。根據《臨床診療指南心血管內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2009修訂版）：①消除心衰的誘因 ②積極治療和控制基礎心血管病變 ③調整生活方式 限鹽、限制液體入量、低脂、戒煙等 ④加強心理疏導和減少各種精神刺激①血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）②β受體阻滯劑 ③利尿劑④血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 ⑤地高辛⑥醛固酮受體拮抗劑⑦穩(wěn)定血流動力學的措施：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。：胸片，超聲心動圖和多普勒超聲，心電圖，肝腎功能電解質，BNP或NTproBNP。第一診斷為慢性充血性心力衰竭（二）診斷依據。、腹痛、血便以及肉眼血尿、大量蛋白尿和（或）腎功能異常需進行積極對癥處理，完善相關檢查，向家屬解釋并告知病情，導致住院時間延長，增加住院費用等。（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。（九）出院標準。：首選糖皮質激素治療，靜脈使用效果較佳，癥狀緩解后逐步減量并停用；注意觀察和預防糖皮質激素副作用。（八）治療方案與藥物選擇。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；（2）血沉；（3）肝腎功能、血電解質；：胸片、B超等。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（五）進入路徑標準。（四）標準住院日。：首選糖皮質激素治療。根據《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清補體正常。可伴關節(jié)、消化道或腎臟癥狀。：多見于兒童和青少年,尤其510歲兒童；常無明確誘發(fā)因素，但病初13周可有上呼吸道感染。（二）診斷依據。十三、過敏性紫癜（一）適用對象。對子宮內膜不典型增生的患者為防止癌變主張行子宮切除術。子宮內膜增生過長的轉化 對子宮內膜單純增生可采用孕激素后半周期法或全周期法阻斷雌激素對內膜的持續(xù)作用并使其周期性脫落。出血嚴重時還可補充凝血因子如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿和新鮮血的輸入。通常用35天。(2)抗前列腺素制劑 前列腺素合成酶抑制劑又稱非甾類抗炎藥物non—steroidalanti—inflammatory drugsNSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶降低子宮局部前列腺素水平以及改變PGEPGF2 α和PGITXA2之間的比例而減少子宮出血量。(1)一般止血藥物 1)抗纖溶藥物 如氨甲環(huán)酸(妥塞敏)口服23g/日。嚴重貧血、休克者應給予輸血。全子宮切除術 對不需要妊娠不易隨訪的年齡較大者、久治不愈以及病理為癌前期病變或癌變的患者應手術治療。臨床證實能有效減少經血量達97初期會經歷月經問期出血1年后15%閉經?！?mg甲羥孕酮4～8mg或甲地孕酮4～8mg口服于撤藥性流血第5天開始應用連用20～22天為一周期。但應用口服避孕藥的潛在風險應予注意對有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及35歲以上吸煙的女性不宜應用。2)雌孕激素周期治療適用于單純孕激素有突破出血或絕經癥狀不能緩解者。2 藥物治療(1)止血可采用子宮內膜脫落法和萎縮法具體用法見前。對于病程長、藥物治療效果不佳、B超提示宮腔內異常者可在宮腔鏡下刮宮以提高出血的診斷率。1刮宮術 對絕經過渡期功血者尤為重要刮宮止血顯效迅速并具有診斷價值可了解內膜病理除外惡性病變。(六)絕經過渡期功血的臨床處理 圍絕經期功血患者因已進入卵巢功能衰退期以止血、調整周期、防止內膜癌變、改善生活質量為原則使其平穩(wěn)過渡至絕經期。最可靠的診斷是診斷性刮宮術。絕經過渡期功血的診斷 絕經過渡期功血是一個排除性診斷。嚴重出血或出血時間長可導致貧血休克和感染。后者發(fā)現19%的病人組織學上有癌前病變和惡性變。隨著卵巢儲備功能下降直至衰竭卵巢分泌的雌激素、孕激素繼續(xù)下降FSH、LH持續(xù)升高直至絕經期水平。最早發(fā)生變化的激素是抑制素B水平下降如月經第3天血清抑制素B水平下降是目前提示卵巢儲備功能下降的最早指標。(二)絕經過渡期功血的病理與生理絕經過渡期功血主要是由于HPO軸功能失調所致以無排卵功血為主。絕經過渡期起點較模糊，35歲后，既往月經規(guī)則、月經失去規(guī)律，提示過渡期開始（STRAW 定義出現周期長度變化≥7天進入絕經過渡期早期。所以絕經過渡期的特征關鍵在于與以往通常的模式相偏離。月經生殖衛(wèi)生研究項目對2702名女性共35000人年的月經資料分析后發(fā)現約50%。女性在最終月經來臨之前月經周期通常都會經歷從規(guī)則到不規(guī)則的過渡階段。(1)圍排卵期出血對癥止血(2)經前出血出血前補充孕激素或hCG早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能(3)月經期長周期第57天小量雌激素助修復或氯米酚促卵泡正常發(fā)育或前周期黃體期用孕激素促內膜脫落。持續(xù)13天，時有時無(2)經前出血(黃體期出血)BBT下降前即出血持續(xù)天數不等BBT下降后出血量增多如月經并按時停止(3)月經期長(卵泡期出血)BBT下降后出血7天不止 2 器質性及醫(yī)源性病因 3 功能性病因(1)圍排卵期出血1)發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動 2)或排卵前血E2水平下降過多 3)或內膜對E2波動過度敏感(2)黃體期出血(經前出血)1)月經周期正常2)經期長先少后多BBT。副作用少最初6個月可能突破出血。經量減少2030閉經血E2水平不低1230小卵泡囊腫。2)左訣諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)(LngIUS曼月樂)宮腔釋放Lng20181。(2)要求避孕者內膜萎縮治療。甲滅酸減少經量20。2 功能性月經過多一局部發(fā)病機制包括不同PG比例失衡纖溶亢進卵泡期內膜VEGF、N0表達增加，內膜ET活性、bFGF受體下降，使血流增加內膜出血相關因子(EBAF)基因表達增加，血管生成素(Ang)1下降與Ang2比值降低血管穩(wěn)定性降低轉化生長因子(TGF)族促ECM重建異常天然TGFβ對抗物異常血管形成素(AngiopoietinAng)異常。事實上主訴月經量多的患者中僅40客觀測量符合。下面的有排卵型功血分類及治療建議謹供參考(一)功能性月經過多的診斷和處理 月經過多(menorrhagia)連續(xù)數個周期經期出血量多月經周期及經期皆正常可見于器質性和功能性疾病。但目前國內對此尚無統(tǒng)一認識故本指南建議在全國范圍內開展對有排卵型功血的臨床研究了解有排卵型功血的發(fā)生率、分類及各種類別的發(fā)生率和出血形式。四、育齡期有排卵型功能失調性子宮出血有排卵型功血各國統(tǒng)計發(fā)生率很不一致其原因在于①很多出血不嚴重不影響生育者不到醫(yī)療部門就診②診斷標準難以掌握完全除外器質性病變需多種檢查③月經過多難以客觀計量④各國醫(yī)療制度不同國外多以社區(qū)和家庭全科醫(yī)生為一線醫(yī)療保健易于發(fā)現月經過多患者而國內醫(yī)院為主⑤功血的概念不一致有些定義將功血僅指無排卵型。用藥36個月后可短期停藥觀察機體有無自然調整之可能。方案力求簡便。若用藥后2周內無撤血，則估計體內雌激素水平已低落，絕經將為時不遠如有絕經癥狀可采用絕經后激素治療(詳見絕經過渡期和絕經后激素激素治療指南)。青春期未婚患者不宜長期用氯底酚。對未婚青春期、或氯底酚無效的患者可于周期后半期用孕激素使內膜按期規(guī)則脫落而控制周期。需定期復查血清PRL濃度以調整劑量(詳見高泌乳素血癥診療共識)。首次劑量為每日50mg從周期第5天起連服5天同時測定BBT以觀察療效以后可酌情增加至每天100150mg(詳見多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識)。對要求生育者應根據無排卵病因選擇促排卵藥物。擇時檢查血清生殖激素濃度。(二)誘導排卵或控制月經周期 出血停止后應繼續(xù)隨診。注射20分鐘后出血時間會縮短1/3~1/2。前者可口服或靜脈滴注每日,后者5~10mg口服每日3次或10~20mg肌注每日23次。(3)酚磺乙胺(止血敏止血定)能增強血小板功能及毛細血管抗力每日12次或與5%葡萄糖液配成1%溶液靜脈滴注每日510g。以5葡萄糖液稀釋后靜脈滴注每日總量12g或口服2~3g日。6 一般止血治療為輔助治療。若撤血持續(xù)10天以上不止應懷疑器質性疾病的存在。為減少撤血量可配伍丙酸睪酮每日25mg(青春期患者)或50mg(絕經過渡期患者)與黃體酮同時肌注總量應低于200mg但多囊卵巢綜合征患者應慎用雄激素。罕見的情況是刮宮后出血仍不止應注意適當抗炎或試加小量雌激素幫助內膜修復。若在內分泌治療無效時再刮宮則內膜組織相己受藥物影響不能反映原有疾病。診刮時了解宮腔大小、有無不平感也有助于鑒別診斷。具體方案根據患者年齡、病程、血紅蛋白水平、既往治療效果、有無生育或避孕要求、文化水甲、當地醫(yī)療及隨診條件等因素全面考慮。三、育齡期無排卵功血的治療 原則是出血階段迅速有效止血及糾正貧血。2 長期反復發(fā)作功血的患者其子宮內膜病變、不孕癥、代謝問題等的風險增加有必要根據病史長期、短期或間斷使用口服避孕藥、孕激素和生活方式調節(jié)等治療以預防遠期不良后果。但情況特殊需特別慎重決定。3雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現撤退性出血或出血量少考慮是否內源性雌激素水平不足可用雌、孕激素序貫法。1孕激素可于撤退性出血第15天起使用地屈孕酮10mg20mg天或甲羥孕酮4mg12mg天每日分23次連用1014天酌情用3—6個周期。(4)抗炎治療出血時間長貧血嚴重抵抗力差或有合并感染的臨床征象時應及時應用抗菌素。每天3次每天3次可減少月經量2535同時應注意胃腸道副反應。5 輔助治療(1)一般止血藥參見育齡期無排卵功血的治療一節(jié)。4刮宮術 對未婚無性生活史青年除非要除外內膜病變不輕易作刮宮術。當血色素增加至100gL以上時即可考慮孕激素撤退出血。(2)苯甲酸雌二醇首劑2mg肌注每46小時一次。雌激素 也稱“子宮內膜生長修復法”適用于出血時間長、貧血嚴重如血色素(1)次或微?；贫?mg次口服4—6小時1次血止連續(xù)3日后減量l3。如果減量至1天1次后又開始出血則1天2次的劑量維持到21天。適用于長期而嚴重的無排卵出血。具體用法詳見育齡期無排卵功血的治療一節(jié)。c)口服微?；型?琪寧)每日200mg300mg35天 d)醋甲羥孕酮(MPA)每日6—10mg10天。酌情加用丙酸睪丸酮35天以減少撤退性出血量。藥物以天然黃體酮最常用合成孕激素的活性較高對青春期發(fā)育中的下丘腦一垂體一卵巢軸(HPOA)而言作用較強故不作首選。若使用下列方案均未能止血應考慮無排卵性功血以外的其他病因。青春期功血大部分是無排卵性出血多數情況下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕藥可有效控制無排卵功血的出血而對出血量大、一般狀況差的少女雌激素是最好的選擇。(一)止血 主要用藥是性激素。無排卵型功血患者月經可完全不規(guī)律有排卵型功血患者的月經常常仍有規(guī)律可循根據BBT、出血前5~9d測定孕酮水平或適時取內膜進行病理檢查即可鑒別。少數情況下功血也司與無癥狀的子宮肌瘤并存。經間期出血是指兩次正常月經之間有點滴出血可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉入相應路徑。：呋塞米單用或聯(lián)合應用安體舒通。（八）保肝及利尿劑的應用。（七）腹腔穿刺術。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、HBV、HCV；（3）腹水檢查；（4）腹部超聲、胸正側位片。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（五）進入路徑標準。：利尿劑、白蛋白等。根據《臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內科