20xx年南通工傷保險(xiǎn)有關(guān)待遇的通知(參考版)
2024-11-06 22:05本頁(yè)面
【正文】 現(xiàn)因被申請(qǐng)人未依法向申請(qǐng)人履行支付工傷待遇等義務(wù)，申請(qǐng)人為維護(hù)自己合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等規(guī)定向貴委提出仲裁申請(qǐng)，望秉公裁決。某年某月某日，申請(qǐng)人在工作時(shí)右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫(yī)院住院治療，住院15天。二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金：本人工資（7000元/月）9個(gè)月=63000元；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：社平工資（4738元/月）9個(gè)月=42642元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：社平工資（4738元/月）4個(gè)月=18952元；停工留薪工資：本人工資（7000元/月）6個(gè)月=42000元；生活津貼：本人工資（7000元/月）70%3個(gè)月=14700元；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：8元/天15天=120元；護(hù)理費(fèi)：80元/天15天=1200元；醫(yī)療費(fèi)：1000元；鑒定費(fèi)：1000元；交通費(fèi)：500元。被申請(qǐng)人：某某有限公司，住某某市江某某街78號(hào)，電話00000000。以上業(yè)務(wù)在市政府第四辦公區(qū)（成都市二環(huán)路北一段四號(hào)）三樓4區(qū)辦理。⒌申領(lǐng)勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用程序單位填報(bào)《成都市企業(yè)職工勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)撥付審批表》（一式兩份），《成都市企業(yè)職工因工（職業(yè)?。﹤麣埑潭辱b定表》、《成都市企業(yè)職工因工（職業(yè)?。┳o(hù)理依賴程度鑒定表》、《成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》原件及復(fù)印件，勞動(dòng)鑒定中心開(kāi)具的勞動(dòng)鑒定費(fèi)用收據(jù)原件、醫(yī)院出具的醫(yī)學(xué)診斷費(fèi)收據(jù)原件。⒊申領(lǐng)生活護(hù)理費(fèi)辦理程序單位填報(bào)《成都市企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)護(hù)理費(fèi)審批表》（一式兩份），提供《成都市企業(yè)職工因工（職業(yè)?。┳o(hù)理依賴程度鑒定表》、《成都市企業(yè)職工因工（職業(yè)?。﹤麣埑潭辱b定表》、《成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》原件及復(fù)印件，工傷職工身份證原件及復(fù)印件。二、工傷待遇申領(lǐng)辦理程序⒈工傷（亡）一次性待遇申領(lǐng)辦理程序單位填報(bào)《成都市企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)一次性待遇審批表》（一式兩份），提供《成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》、《成都市企業(yè)職工工傷（職業(yè)?。﹤麣埑潭辱b定表》原件及復(fù)印件，工傷職工身份證原件及復(fù)印件（屬工亡的職工還需提供死亡通知書、火化證），屬于交通事故的還要出具《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》、《道路交通事故損害賠償調(diào)
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