【正文】 謝 謝,第七十八頁，共七十八頁。116 a.a。由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，感染性休克的液體丟失(diūsī)和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。陽性球菌如腸球菌、葡萄球菌的耐藥（MRSA)。ng)總結(jié),兒童重癥感染診療的探討。,內(nèi)容(n232。)治療往往回天無力,第七十六頁，共七十八頁。,第七十五頁，共七十八頁。nz224。若侵入血流的細(xì)菌被人體防御機(jī)能所清除，無明顯毒血癥癥狀時(shí)則稱為菌血癥（bacteriemia）。,對傳統(tǒng)(chu225。 血培養(yǎng)陽性的患者PCT一般高于同疾病陰性的，極低的PCT可以用來排除菌血癥和血標(biāo)本污染的可能 懷疑腦膜炎的，PCT應(yīng)該(yīnggāi)常規(guī)檢查 尿膀胱反流，腎盂腎炎和尿路感染時(shí)，容易出現(xiàn)高PCT，但治療有效時(shí)下降也快 局部細(xì)菌感染或者機(jī)體對感染的炎癥反應(yīng)很弱或沒有的情況下，PCT處低水平，故而局部感染要根據(jù)臨床。ng)全面認(rèn)識PCT,大量研究顯示SIRS存在但PCT沒有升高，很可能是非細(xì)菌性炎癥 PCT值高或進(jìn)行性升高多提示潛在重癥的可能 PCT是機(jī)體對不利因素尤其是細(xì)菌感染的“宿主反應(yīng)”的標(biāo)記物，所以它是感染的“間接”標(biāo)記，不同于病原學(xué)的“直接”證據(jù) PCT比CRP應(yīng)答快，反映疾病嚴(yán)重性，進(jìn)展及預(yù)后更佳 高度懷疑嚴(yán)重感染的立即查PCT，有利于合理化治療的開展，檢測值不高的也應(yīng)12小時(shí)后復(fù)查，進(jìn)展的每日復(fù)查。)的局限性,非特異性PCT假陽性結(jié)果(jiē guǒ)： 手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷： 在手術(shù)后的前兩天 出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒 免疫刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL2.) 嚴(yán)重?zé)齻?血液透析 中暑 PCT略微增加 感染早期 (612 小時(shí)后重新檢測!) 之前進(jìn)行過有效的抗生素治療 非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體) 局部感染 (腎炎),第七十三頁，共七十八頁。)狀態(tài)：肝硬化、HIV感染,第七十二頁，共七十八頁。,與經(jīng)典(jīngdiǎn)標(biāo)記物比較,第七十一頁，共七十八頁。)指導(dǎo)方針,PCT2ng/ml 表明膿毒癥或者(hu242。nɡ ɡū),*德國膿毒癥學(xué)會(huì)(xu233。,sepsis,第六十九頁，共七十八頁。,細(xì)菌感染(gǎnrǎn)/膿毒癥 PCT是很好的生物學(xué)指標(biāo),細(xì)菌感染(gǎnrǎn)后快速 升高,細(xì)菌(x236。ji224。)看待PCT在兒科重癥感染的應(yīng)用,Cytokines ( IL6, IL10, TNFα) 白細(xì)胞介素,快速上升,下降 CRP C反應(yīng)(fǎny236。,如何(rng),大腦,脊骨,肌肉,皮膚,脂肪組織,質(zhì)控,膿毒癥,脾臟,肺,肝臟,腎臟,腎上腺,胰腺,胃,白細(xì)胞,腹膜巨噬細(xì)胞,甲狀腺,睪丸,細(xì)胞因子般的激素Hormokines,M252。ch225。,PCT,小腸(xiǎoch225。ng),大腦,脊柱,肌肉,皮膚,脂肪組織,質(zhì)控,Sepsis,脾臟,肺,肝臟,腎臟,腎上腺,胰腺,胃,白細(xì)胞,腹膜巨噬細(xì)胞,甲狀腺,睪丸,M252。ch225。,健康人,小腸(xiǎoch225。n me)是降鈣素原? 世界廣泛認(rèn)同的嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥的診斷標(biāo)志物！,116 a.a 116個(gè)氨基酸組成(zǔ ch233。)一致,我們(wǒ men)也在與時(shí)俱進(jìn),第六十三頁，共七十八頁。h 、正常意識狀態(tài) 激素治療：對兒茶酚胺抵抗 、可疑或被證實(shí)存在腎上腺功能不應(yīng)采用氫化可的松治療 蛋白C和活化蛋白C(rhAPC)被反對在兒科使用 深靜脈血栓 (DVT)的預(yù)防推薦對青春期以后的嚴(yán)重膿毒癥患兒要預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，腎臟替代療法，血糖控制，血液制品無推薦 鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛：推薦對機(jī)械通氣的膿毒癥患兒建立 靜脈用免疫球蛋白推薦,第六十二頁，共七十八頁。ib243。ib243。ib243。n)—源于詢證醫(yī)學(xué),在明確嚴(yán)重膿毒癥1h內(nèi)予抗生素,應(yīng)在適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本獲取后給予靜脈用。,流程圖,第六十一頁，共七十八頁。nzh249。li225。i)治療(CRRT),第五十九頁，共七十八頁。,連續(xù)腎臟替代(t236?？筛鶕?jù)條件、經(jīng)驗(yàn)選擇，積累臨床資料。)球蛋白、活化蛋白C等； 體外膜肺治療頑固性休克等。)說明,推薦方案中未提及的治療藥物和方法，并不意味臨床不能使用。,膿毒性休克的治療特別(t232。兒童肺保護(hù)策略與成人相似。ng)氧供及通氣，充分發(fā)揮呼吸代償作用。li225。,第五十六頁，共七十八頁。o),五、糾正凝血障礙 早期可給予(jǐyǔ)小劑量肝素510 IU/kg 皮下注射或靜脈輸注（注意肝素鈉不能皮下注射），每6h1次。,膿毒性休克的治療(zh236。氫化可的松3～5mg / (kg.d) 或甲基強(qiáng)的松龍 2～3 mg / (kg.d) ，分2～3次給予。o),四、腎上腺皮質(zhì)激素 對重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下（如流腦）、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時(shí)可以(kěyǐ)使用。,膿毒性休克的治療(zh236。o),抗生素仍然是最關(guān)鍵的治療措施（包括病灶清除） 及時(shí) 有效, 廣譜 不同病人選擇不同抗生素 耐藥問題（尤重癥） 病原明確時(shí)要調(diào)整抗生素 相當(dāng)數(shù)量膿毒癥無病原學(xué)陽性培養(yǎng)結(jié)果，但仍要給抗生素 機(jī)體反應(yīng)調(diào)節(jié)方面目前缺少有效方法 綜合治療措施（如擴(kuò)充(ku242。,膿毒性休克的治療(zh236。xi224。li225。)、感染壞死組織的清創(chuàng)、潛在感染器械的去除或即將發(fā)生感染的微生物污染源的去除,第五十二頁，共七十八頁。li225。臨床反應(yīng)較慢、感染灶無法引流或免疫缺陷者可能需要延長療程 如證實(shí)是由非感染因素引起, 應(yīng)該立即停用，防止誘導(dǎo)出耐藥菌感染或藥物副作用,第五十一頁，共七十八頁。li225。shǎo)要獲得兩份血培養(yǎng),其中一份經(jīng)外周靜脈抽取,另一份經(jīng)血管內(nèi)每個(gè)留置導(dǎo)管抽取, 除非導(dǎo)管是在近期(＜48h)留置的 必要時(shí)應(yīng)迅速采用其他診斷性檢查(CT、彩超等)明確感染,第五十頁，共七十八頁。o),三、積極控制感染和清除病灶： 病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點(diǎn)，同時(shí)注意保護(hù)腎臟功能并及時(shí)清除病灶。,膿毒性休克的治療(zh236。切勿突然停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時(shí)小劑量可持續(xù)數(shù)天。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng) 硝普鈉 心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉0.5~8μg /(kg.min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。ng)，最大不宜超過20μg / (kg.min)。常用多巴酚丁胺5~10μg / (kg.min) 持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量(j236。li225。若有α受體敏感性下調(diào)，出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受α受體影響,第四十八頁，共七十八頁。 多巴胺 5μg~10μg / (kg.min) 持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20μg / (kg.min)； 腎上腺素 0.05~2μg / (kg.min) 持續(xù)靜脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選 去甲腎上腺素 0.05~0.3μg / (kg.min)持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時(shí)首選。o),二、血管活性藥物 在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善臟器(zānɡ q236。,膿毒性休克的治療(zh236。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充膠體液,如血漿等。n suān qīnɡ n224。維持輸液用1/3張液體，24 h內(nèi)輸液速度2~4