【正文】 病理反射,第一百零九頁，共一百零九頁。１）九區(qū)分法：用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個區(qū)。⑤轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動觸診外側(cè)群。１）耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳前區(qū)同時觸診。ir243。nglǐ)反射,第一百零八頁，共一百零九頁。,腦膜(nǎom243。 （6）頸強(qiáng)直時，應(yīng)除外哪些疾病才能確定為腦膜刺激征？ 答：頸椎病或頸部肌肉局部病變。,第一百零七頁，共一百零九頁。 （4）簡述腹壁反射的正常反應(yīng)。 （3）簡述膝腱反射的正常反應(yīng)。 （2）簡述肱二頭肌反射的正常反應(yīng)。)各項(xiàng)檢查的正常反應(yīng)、陽性反應(yīng)。,2．考試質(zhì)量要求 （1）各項(xiàng)檢查方法正確、規(guī)范。陽性表現(xiàn)及臨床意義同Babinski征。檢查者左手握受檢者踝部上方，右手用竹簽在其足背外側(cè)緣，從外踝下方開始由后向前劃至趾掌關(guān)節(jié)處為止。陽性表現(xiàn)及臨床意義同Babinski征。 liɑng)捏壓其腓腸肌。陽性表現(xiàn)及臨床意義同Babinski征。檢查者用右手拇指及示指沿受檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。,第一百零五頁，共一百零九頁。陽性表現(xiàn)為拇趾緩緩背伸，余趾呈扇形展開。檢查者左手持受檢者的踝部上方，右手用鈍頭竹簽由后向前劃其足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，觀察足趾變化。正常情況下為陰性。陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。ng)向前屈頸。檢查者左手托扶病人枕部，右手置于胸前，然后被動(b232。,第一百零四頁，共一百零九頁。以上，若在135176。再用右手抬高其小腿(xiǎotuǐ)。被動屈頸時若有一定阻力，為頸部抵抗感；若抵抗力明顯增強(qiáng)，為頸項(xiàng)強(qiáng)直。檢查者左手托扶受檢者枕部，右手置于胸前作被動屈頸動作。,第一百零三頁，共一百零九頁。雙側(cè)上、中、下部反射均消失見于昏迷和急性腹膜炎患者。反射中樞在胸髓7～12節(jié)。正常在受刺激的部位可見腹壁肌肉收縮，即腹壁反射存在。③下腹壁反射：沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃。①上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃。用火柴桿或鈍頭竹簽(zh,第一百零二頁，共一百零九頁。深反射亢進(jìn)多見于錐體束病變，也可見于某些精神緊張或敏感的人。 以上深反射在正常人都能引出，但在受檢者緊張時引出困難，可轉(zhuǎn)移其注意力，使放松后重新測試。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮(shōu suō)，足向跖面屈曲。,第一百零一頁，共一百零九頁。 ３）跟腱反射 受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。若檢查者精神過于緊張，反射引不出時，可囑其兩手扣起，用力拉緊再試，即可引出。檢查者以右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。屈曲），被檢下肢架于另一側(cè)之上；或取仰臥位，檢查者用左手在腘窩處托起病人的雙下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲（135186。,第一百頁，共一百零九頁。 正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。然后以右手持叩診錘叩擊(k242。受檢者取坐位或仰臥位。)檢查,第九十九頁，共一百零九頁。,第九十八頁，共一百零九頁。,（12）動脈性雜音的聽診特點(diǎn)？ 答：有收縮期和舒張(shūzhāng)期之分。 （11） 靜脈性雜音的聽診特點(diǎn)？ 答：無收縮期與舒張期之分。 答：反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。)哪些疾病？ 答：膽囊炎癥。 （８） Murphy征陽性提示(t237。,第九十六頁，共一百零九頁。 （５）腹部局部膨隆常見哪些疾??？ 答：腹腔臟器腫大，腹內(nèi)腫瘤，炎性包塊，胃或腸曲脹氣，局限性積液，腹壁腫物等。,（３）腹水患者，深觸診法不能觸及肝臟時，易采用何種方法？ 答：可采用浮沉觸診法，即用并攏三手指垂直在肝緣附近沖擊式連續(xù)按壓數(shù)次，待推開之臟器再次浮起時?？杀恢讣庥|及。 （２）何謂腹膜刺激征？ 答：腹壁肌緊張、腹部壓痛和反跳痛。ngm224。 （１０）血管雜音聽診部位正確。 （８）移動性濁音、肋脊角叩痛、肝濁音界、膀胱叩診方法正確、規(guī)范。,（６）腹部包塊、液波震顫、振水音、壓痛及反跳痛檢查方法正確、規(guī)范。 （５）Murphy征檢查方法正確、規(guī)范。觸診的手與受檢者呼吸運(yùn)動配合協(xié)調(diào)。受檢者體位正確。 （２）能正確表述視診主要條目，視診方法正確規(guī)范。)的靜脈“嗡鳴”聲，壓迫脾臟時，此音加強(qiáng)。肝硬化伴有門靜脈高壓病人，有時在臍的附近、或在胸骨劍突下部聽到一種連續(xù)(li225。腎動脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期血管雜音。,血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。正常人腹部無血管雜音，但在妊娠5個月以上的孕婦，臍下左或右方可聽到胎心音。若持續(xù)3～5分鐘才聽到一次或仍聽不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失，見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。ngj236。正常人腸鳴音大約每分鐘4～5次。,第九十二頁，共一百零九頁。ng)妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。 （５）膀胱叩診 一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，用以了解膀胱充盈度。正常人肋脊角無叩擊痛。,（４）肋脊角叩痛 受檢者取坐位或側(cè)臥位，檢查者左手掌平放于受檢者的肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳，用輕到中度的力量叩擊左手背。然后向右側(cè)移動叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診扳指固定位置，囑受檢者再向左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之改變。ngmi224。,肝濁音區(qū)擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。正常人腹部叩診無移動性濁音（移動性濁音陰性）。這種隨體位改變而移動的濁音稱為移動性濁音。n)仰臥位，由于液體的重力使含氣的小腸浮在液體上，而液體流向腹部兩側(cè)，故受檢者臍部呈鼓音，兩側(cè)腹部為濁音。中等量以上的腹水時，病人(b236。,如仰臥位左側(cè)腹部或右側(cè)臥位之濁音區(qū)隨體位變動而轉(zhuǎn)為鼓音區(qū)，則為有移動性濁音（移動性濁音陽性）。在右肩胛線上，其上界為第10肋間。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離約9～11cm。n)向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。,２）肝下界 由腹部鼓音區(qū)從臍平面開始沿右鎖骨中線(zhōngxi224。 （２）肝濁音界 １）肝上界 沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)開始向下叩診至腹部，（右鎖骨中線上一般(yībān)從3肋間開始），當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肝上界，又稱肝相對濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷?shí)音時為肝絕對濁音界。在胃腸道高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔時，鼓音更明顯。,叩診 （１）腹部叩診及叩診音 從左下腹開始，逆時鐘方向，由下而上，從左到右，順序叩診全腹。 b249。 b249。n)梗阻、胃擴(kuò)張等。正常人在餐后或進(jìn)食多量液體后可出現(xiàn)振水音。,第八十六頁，共一百零九頁。正常人無液波震顫。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可請受檢者自己（或另一人）將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導(dǎo)，再拍擊對側(cè)腹部。 （７）液波震顫 檢查者一手掌貼于受檢者一側(cè)腹壁。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度、與鄰近的關(guān)系等。觸診包塊時應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度(y236。,第八十五頁，共一百零九頁。若脾臟向右腫大，超過前正中線，測量脾右緣到前正中線間的最大距離，以“+”表示，若腫大未超過前正中線則測量脾右緣至前正中線間最短距離，用“—”表示。②第Ⅱ線測量（甲丙線）測量左鎖骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)到脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。脾臟腫大的測量法：①第I線測量（甲乙線）測量左鎖骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)至脾臟下緣間的距離。ng)腫大分為輕度、中度、重度。,脾臟(p237。觸及脾臟時須注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況，有無壓痛等。ng)逐漸移向肋弓；右手手指末端稍微彎曲輕輕壓向腹部深處，并隨病人的腹式呼吸運(yùn)動，逐漸由下向上接近左肋弓，有節(jié)奏地進(jìn)行觸診。 （５）脾臟觸診 檢查者左手自受檢者腹前方繞過，手掌置于其左腰部第7～10肋處，試將其脾臟從后向前托起；右手掌平放于腹部，與左側(cè)肋弓垂直，自臍平面向上(xi224。,只有觸痛而無吸氣動作中斷或停止，不能稱為Murphy征陽性，只能稱膽囊觸痛。見于急性膽囊炎。同時觀察受檢者有無因痛而突然屏氣或出現(xiàn)痛苦表情。ng)部位，左手拇指指腹勾壓于右腹直肌外緣與肋弓交界處（膽囊點(diǎn)），左手其余四指與肋骨垂直交叉。膽囊腫大的常見原因?yàn)榭偰懝茏枞?，如炎癥、結(jié)石或胰頭癌等所致。,（４）膽囊觸診 １）膽囊觸診手法與肝臟相同，置右手在受檢者右鎖骨中線上（大約相當(dāng)于腹直肌外緣）肋緣下或叩診肝下界之下，觸診膽囊。質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛。 觸及肝臟時應(yīng)注意其大小、質(zhì)地（質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬）、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、搏動等。每個部位觸2～3次，每次移動不超過1 cm；在前正中線上，以上述方法從臍平面開始，自下而上向劍突下觸診肝臟左葉。,第八十一頁，共一百零九頁。囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸動作，觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動密切配合。 1）單手觸診法：在右鎖骨中線上，右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，示指的橈側(cè)緣對著肋緣。ohu236。檢查時應(yīng)注意詢問或觀察受檢者表情。,第八十頁，共一百零九頁。 （２）壓痛及反跳痛 1）壓痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛。局限性腹壁緊張見于某一臟器的炎癥。全腹壁緊張見于急性胃腸道穿孔(chuānkǒng)所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時腹壁除明顯緊張外，且常強(qiáng)直，稱為板狀腹。,（１）腹壁緊張度 用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開始逆時針方向順序觸診全腹，檢查有無腹壁緊張（按壓腹壁時，阻力較大，有明顯的抵抗感，為腹壁緊張）。③如無明顯病痛部位時，一般先從左下腹開始逆時針方向，由下而上，先左后右進(jìn)行淺部觸診全腹。ushǒu)手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至少2cm深度，同時前后滑動）了解深部病變，如包塊等及臟器情況。腹部觸診時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①先淺后深，即先進(jìn)行淺部觸診（右手(y242。,觸診 受檢者排尿后取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開，微張口作腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張。正常人腹部一般看不到，但在腹壁菲薄的多產(chǎn)婦或極度消瘦者，偶可看到。檢查血流方向的方法：選擇一段沒有屬支的腹壁靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。,第七十七頁，共一百零九頁。正常時臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下而上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水平以下(yǐxi224。 腹壁靜脈曲張常見于門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)形成時。 （３）腹壁靜脈 觀察受檢者腹壁靜脈有無曲張。,（２）呼吸運(yùn)動 觀察受檢者腹式呼吸運(yùn)動，即腹壁隨呼吸而上下起伏運(yùn)動，注意有無減弱或消失。老年人和消瘦者腹部低平。n)相平），左右對稱。正常人腹部平坦（仰臥時，腹前壁大致與肋緣至恥骨間的平面(p237。 （３）考試質(zhì)量要求 能正確表述腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)并能在腹部正確指出。,四線相交將腹部分為左、右季肋部，左、右腹（腰）部，左、右髂窩部及上腹部、中腹部（臍部）和下腹部9個區(qū)域。上面的水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)上所作的垂直線。 １．腹部的體表標(biāo)志及分區(qū) （１）體表標(biāo)志 前面的體表標(biāo)志有肋弓下緣、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶；背部有肋脊角。i ni224。)檢查,第七十四頁，共一百零九頁。,腹部(f249。,③請指出(zhǐ chū)心尖區(qū)內(nèi)聽到的心律性質(zhì) A. 竇性心律不齊 B. 早搏 C. 心房顫動 D. 心房撲動,水沖脈(chōnɡ m224。體溫39℃。ng) A. 舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo) B. 吹風(fēng)樣收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo) C. 舒張期隆隆樣雜音，向左腋下傳導(dǎo) D. 吹風(fēng)樣舒張期雜音，不傳導(dǎo) ② 男，25歲。,６）模擬試題（機(jī)考） ① 請指出心尖部聽診有何異常(y236。 ５）毛細(xì)血管搏動征正常的變化是什么？ 答：解除按壓后指甲立刻由白色轉(zhuǎn)為正常的紅色。 ４）檢查毛細(xì)血管搏動征時，如果指甲遲緩(ch237。,２）常見異常脈搏有哪些？ 答：脈搏增快、脈搏減慢、短絀脈、不整脈、水沖脈、奇脈、交替脈等。 （３）簡答題 １）何謂脈搏短絀？ 答：某些心律失常如心房顫動或頻發(fā)期前收縮時，由于部分心縮的搏擊量低，不足以引起周圍動脈搏動，故脈率可少于心率，稱為脈搏短絀。 ２）檢查毛細(xì)血管搏動征及水沖脈方法正確、規(guī)范。)而有力的沖擊搏動即為水沖脈。檢查者手掌可感到急促(j237。,第六十九頁，共一百零九頁。 ３）毛細(xì)血管搏動征與水沖脈 ①毛細(xì)血管搏動征：檢查者用手指輕壓受檢者