【正文】 同時(shí)要多借助輔助檢查,尤其是現(xiàn)代超聲技術(shù)[7,8]的發(fā)展對于此類疾病的鑒別診斷有很大幫助。借助B超可以與急性闌尾炎鑒別[3]。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多在活動(dòng)中突然一側(cè)劇烈腹痛,初期體溫?zé)o變化,當(dāng)扭轉(zhuǎn)時(shí)間過長、腫瘤缺血壞死,血相、體溫升高。而急性闌尾炎見于不同人群,癥狀多為轉(zhuǎn)移性右下腹痛,多在腹痛數(shù)小時(shí)候后體溫開始升高,對月經(jīng)、白帶影響不明顯,膀胱、直腸刺激癥狀也較為少見。月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長,非月經(jīng)期發(fā)病可有白帶增多。急性盆腔炎多見于已婚青、中年女性,腹痛同時(shí)體溫升高,且腹痛位于盆腔,為雙側(cè)疼痛。本組中誤診率最高的3個(gè)疾病分別是盆腔炎、右側(cè)輸卵管炎、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。所以,對于這一年齡段的女性患者出現(xiàn)下腹疼痛,應(yīng)高度注意婦科病。通過對本組誤診患者進(jìn)行分析,我們發(fā)現(xiàn)從年齡分布來看,被誤診的患者主要分布在30~40歲(%)。(表1所示)。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ,計(jì)數(shù)資料采用 χ2 檢驗(yàn), P 年齡分布 全組30~40歲的患者51例(%),所占比例最大。術(shù)后經(jīng)過抗炎、引流等治療,有1例貧血患者給予輸血治療。其余37例由普外科剖腹探查,術(shù)中婦科會(huì)診并確診婦科病。6例有婦科手術(shù)史。11例合并高血壓,17例合并糖尿病,1例合并腎病綜合征。有67例出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞增高,19例輕度貧血,7例中度貧血。24例既往有類似腹痛發(fā)作史。有停經(jīng)史43例,20例伴有頭暈?zāi)垦０Y狀。已婚44例,未婚35例,離異10例,未婚及離異中有18例患者有明確的性生活史。為了進(jìn)一步研究、鑒別二者,以利于臨床診斷和治療,我們收集了我院及眉山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,1996年1月至2009年12月期間收治并被誤診的89例婦科急腹癥患者資料,進(jìn)行了回顧性研究。急性闌尾炎。被誤診頻率最高的前3個(gè)婦科疾病是盆腔炎(37例)、右側(cè)輸卵管炎(26例)、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(19例)。方法連續(xù)收集首診被誤診的婦科急腹癥患者資料89例,分析全組患者的年齡分布、婦科疾病分布及闌尾炎類似癥狀的出現(xiàn)頻率。在充分評估基礎(chǔ)上，落實(shí)嚴(yán)密觀察，隨時(shí)檢查氣管插管距門齒的距離，通過妥善固定、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)宣教以及詳細(xì)交接班等綜合防范措施； 尤其是對于有拔管傾向的高?；颊?，更應(yīng)加強(qiáng)巡視與管理，力爭將UEE的發(fā)生率降到最低，最終提高患者的生存質(zhì)量。UEE的發(fā)生與多方面的因素有關(guān)。3小結(jié)保證經(jīng)口氣管插管的在位通暢是保證患者有效救治的構(gòu)建。護(hù)理人員應(yīng)掌握拔管指征，及時(shí)反映病情動(dòng)向，為醫(yī)師拔管提供有力的信息。對于有拔管指征的患者應(yīng)及時(shí)拔管，避免拔管延遲引起患者煩躁，導(dǎo)致UEE的發(fā)生。 國外的最佳證據(jù)推薦及時(shí)拔管是預(yù)防UEE的證據(jù)之一[44]。對易發(fā)生UEE的高?；颊吆透呶r(shí)段提高警惕，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如遇搶救其他患者或治療時(shí)，要留一個(gè)人在床旁。彭小貝等[43]對APN排班模式的研究得出的結(jié)論是ICU病房實(shí)行APN連續(xù)性排班使晚夜班護(hù)士人力資源得到合理配置，患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率明顯下降，減少安全隱患，是一種有效的排班方式。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視患者，及時(shí)處理大便并清潔患者肛周皮膚，確?；颊咂つw及床單位干燥。四肢約束的患者更換體位時(shí)注意防止患者雙手自行拔管。在進(jìn)行口腔護(hù)理和翻身轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要求至少兩人配合，確保一人固定導(dǎo)管，一人進(jìn)行操作[42]。此外，清醒的患者會(huì)主動(dòng)將頭部抬起，如果不注意約束帶的位置及患者胳膊的屈伸狀態(tài)，很容易出現(xiàn)拔管[41]。約束患者時(shí)，要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm，松緊適宜，以能放入1指為宜，每2小時(shí)放松約束帶1次。對于一般的患者，單純的約束會(huì)起到負(fù)面的效果，因?yàn)閱渭兊募s束在患者不適的基礎(chǔ)上會(huì)更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理，約束很難保證患者完全喪失拔管能力。美國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)發(fā)布的《身體約束實(shí)踐指南》[39]亦強(qiáng)調(diào)，身體約束不能作為ICU常規(guī)治療手段，應(yīng)是最后手段，只用于利大于弊時(shí)。對于術(shù)后疼痛、對氣管插管耐受程度差的患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑，以減少患者不適感和人機(jī)對抗的發(fā)生，使患者的鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)評分維持在3～4分[36,37][35]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)的《中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)》亦推薦在充分去除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的患者應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療；為提高機(jī)械通氣患者的舒適度和人—機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣指南[33]建議每天監(jiān)測氣囊壓力3次，將壓力保持在25～30cm H2O，充氣不宜過多或過少，以免壓迫氣道和膜形成潰瘍或套囊破裂。固定方法可采用蝶形膠布固定法，吳潔華[32]認(rèn)為此法克服了普通固定的不足，不會(huì)因各種原因造成脫管，操作簡單，便于更換及口腔護(hù)理，造價(jià)便宜，利于推廣。建議選擇粘性和透氣性較好的膠布固定，膠布要每天更換，發(fā)現(xiàn)松脫 或潮濕后隨時(shí)更換。 應(yīng)對患者的意識、皮膚、配合程度、經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行綜合評估，根據(jù)不同患者選擇不同的固定材料，以確保妥善固定。以減少插管進(jìn)一步移位和意外拔管的發(fā)生。楊麗華等[30][29]研究指出，插管后可行胸片檢查，氣管插管的頭端在第[31]三胸椎水平較為合適。氣管插管位置過深可能會(huì)使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管，導(dǎo)致單肺通氣，造成缺氧窒息；過淺則可能使導(dǎo)管滑脫，引起嚴(yán)重后果。因此，臨床上應(yīng)衡量其利弊，選擇合適的插管途徑。Happ[27]通過文獻(xiàn)分析指出，經(jīng)口氣管插管是UEE的危險(xiǎn)因素之一。臨床上建議選擇材質(zhì)柔軟、管徑合適的導(dǎo)管。小兒氣管插管沒有固定的型號，一般采用公式計(jì)算[導(dǎo)管直徑(mm)=年齡／4+4] [26]。導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別等綜合因素選擇適宜的型號。在各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，制定有關(guān)導(dǎo)管管理的操作流程、注意事項(xiàng)及UEE防范處理預(yù)案，加強(qiáng)氣道護(hù)理。加強(qiáng)心理護(hù)理，對有語言障礙的患者應(yīng)多溝通，通過點(diǎn)頭、肢體語言、寫字等方式進(jìn)行交流，允許對方表達(dá)情感交流。乏認(rèn)識性，因?yàn)椴贿m造成自我拔管[25]。要建立完善現(xiàn)場處理、復(fù)查、事故隱患報(bào)告流程，UEE發(fā)生后必須按程序及時(shí)向逐級報(bào)告，并填寫意外損傷事故報(bào)告單。 建立預(yù)防制度建立氣管插管患者交接班流程，規(guī)范交接內(nèi)容。通過晨會(huì)學(xué)習(xí)與集中培訓(xùn)相結(jié)合的方法，定期組織護(hù)士培訓(xùn)，促使護(hù)士準(zhǔn)確掌握UEE的相關(guān)概念、常見原因以及危害性，能準(zhǔn)確評估患者的意識狀態(tài)、配合能力并識別UEE的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)知可能存在的護(hù)理問題等。據(jù)報(bào)道，護(hù)士同時(shí)護(hù)理2名以上機(jī)械通氣患者、治療繁忙時(shí)段、 專業(yè)知識培訓(xùn)，非計(jì)劃性拔管事件大都發(fā)生在3年以內(nèi)的低年資護(hù)士當(dāng)班時(shí)，年輕護(hù)士知識經(jīng)驗(yàn)不足，意識不到發(fā)生意外的可能性[22][21]。 夜間 夜間拔管率明顯高于白天，由于夜間迷走神經(jīng)興奮，大腦皮層對呼吸中樞調(diào)節(jié)功能相對下降，促使呼衰發(fā)生或加重，易出現(xiàn)頭痛、煩躁等不適，隨后又可出現(xiàn)幻聽、幻視現(xiàn)象，這種狀態(tài)下的患者容易發(fā)生UEE[20]。ICU護(hù)患溝通不良，儀器與照明設(shè)備等造成的噪聲污染、光污染等，增加了患者的焦慮情緒，容易導(dǎo)致患者睡眠障礙，對疼痛的耐受不足，引起患者躁動(dòng)，最終導(dǎo)致UEE[19][18]。 插管時(shí)選擇的氣管導(dǎo)管型號不合適、插入深度不合適、氣囊充氣不足或過足以及插管后固定不當(dāng)?shù)纫踩菀讓?dǎo)致UEE發(fā)生。 調(diào)查顯示ICU工作時(shí)間小于一年的護(hù)理人員監(jiān)護(hù)患者時(shí)發(fā)生UEE的可能性大[17]。對疼痛不已、譫妄的患者適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可以有效地減少UEE的發(fā)生率。約束帶松緊以能伸進(jìn)1～2指為宜，內(nèi)側(cè)應(yīng)附軟墊，防止皮膚因受壓發(fā)生壓瘡或影響肢體末梢循環(huán)而導(dǎo)致組織壞死；另外約束帶應(yīng)每2h松解1次，護(hù)理人員協(xié)助患者作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[15]。有研究表明[14],約束帶聯(lián)合約束手套對防止UEE效果較好。一項(xiàng)研究資料顯示，%的患者因?qū)艿赖牧私獠蛔愣l(fā)生拔管，20%的老年人因語言不通，無法和護(hù)理人員進(jìn)行溝通而發(fā)生拔管，可能是護(hù)患溝通不足造成的，與語言、溝通方式、護(hù)士宣教不到位有關(guān)，或與患者講解管道作用后未及時(shí)評價(jià)患者對管道的了解程度，從而造成的非計(jì)劃性拔管。同時(shí)，老年患者由于腦組織功能呈進(jìn)行性退變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量改變，其中乙酰膽堿含量降低，去甲腎上腺素、γ氨基丁酸升高，在外界因素的刺激下，容易誘發(fā)譫妄據(jù)報(bào)道，%～50% 醫(yī)護(hù)原因 醫(yī)護(hù)人員對患者行氣管插管前與神志清醒的患者缺乏有效地護(hù)患溝通和知識宣教，進(jìn)而導(dǎo)致患者沒有心理準(zhǔn)備，對插管導(dǎo)致的舒適度降低，帶管耐受明顯不足。 譫妄 范河谷等[10][9][8][7][6][5][4][3][2][1]指出，譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，在ICU通過氣管插管行呼吸機(jī)支持的都是急危重癥患者，其意識大多處于模糊、譫妄或者麻醉未完全蘇醒狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)，一般難以接受醫(yī)護(hù)人員的宣教勸告，而且由于躁動(dòng)氣管導(dǎo)管難免出現(xiàn)移位，刺激增大，此時(shí)患者對導(dǎo)管又缺乏忍受力與自控力，因此患者會(huì)不可控制地自發(fā)拔管。經(jīng)口氣管插管對咽喉部的刺激相對較大，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適；由于吞咽、咳嗽時(shí)有異物感，加上導(dǎo)管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫，使患者咽部腫脹、疼痛難忍而拔管。為科學(xué)有效地管理氣管導(dǎo)管，降低 UEE的發(fā)生率，保障患者安全，提升護(hù)理質(zhì)量，本文就ICU內(nèi)氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因與干預(yù)措施綜述如下。UEE是ICU內(nèi)較常發(fā)生的問題之一。關(guān)鍵詞：ICU；氣管插管；非計(jì)劃性拔管；防范管理Key words：ICU；Tracheal intubation；Unplanned extubation； Prevention management氣管插管非計(jì)劃性拔管(Unplanned endotracheal extubation，UEE)是指在無拔管指征的情況下，患者自行將氣管插管拔除或其他原因造成的氣管插管脫出，包括意外拔管和自我拔管，%～14%。結(jié)論 氣管插管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的發(fā)生與多方面的因素有關(guān)。方法 綜合國內(nèi)外期刊文獻(xiàn)的研究成果，進(jìn)行總