20xx年醫(yī)學(xué)專題—d根本原因分析之5why與魚骨圖完整版(參考版)
2024-11-04 12:59本頁面
【正文】 ,。因?yàn)闆]有杯托 為什么沒有杯托。 因?yàn)榈孛婊?為什么地面滑。以上都可視為有效的改進(jìn)措施，但是“燈光——拉上窗簾”最根本原因和有效改進(jìn)措施。試思考：除了(ch察覺（異常點(diǎn)、變化點(diǎn)等）。ng)總結(jié),8D根本原因分析。,內(nèi)容(n232。n)：8D最有效版）,第六十三頁，共六十五頁。,5 Why39。nt237。c232。,4.3 “5Why分析”使用(shǐy242。ng)表格,有很多蜘蛛(zhī zhū),鳥喜歡吃蜘蛛,周圍(zhōuw233。,4.2 5WHY的實(shí)用(sh237。)晚出門？,起床(qǐ chu225。ng bān)遲到了10分鐘,為什么會(huì)比平時(shí)(p237。ng)格式,第五十九頁，共六十五頁。,3.2 魚骨圖的實(shí)用(sh237。y242。o)的3個(gè) 問題,再次進(jìn)行5WHY 為什么會(huì)發(fā)生？ 為什么沒有發(fā)現(xiàn)？ 系統(tǒng)是否存在漏洞？,根本原因,改進(jìn)措施 （解決問題）,問題定義 或分解 （事實(shí)）,第五十七頁，共六十五頁。,描述問題 (5W2H Is/Is not), 根本原因分析之基本(jīběn)步驟,發(fā)現(xiàn)(fāxi224。ng)， 也可以單獨(dú)使用； 魚骨圖可用來全面分析問題， 5WHY可用來分析問題的根本原因； 建立跨職責(zé)小組（CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障。n),四、8D中5WHY與魚骨圖的應(yīng)用,第五十五頁，共六十五頁。n),三、魚骨圖分析方法培訓(xùn)(p233。ng)工具簡(jiǎn)介,二、5Why分析方法培訓(xùn)(p233。nɡ),推定,推定,不良過多是為什么,區(qū)別針安裝不良多,特性：例5,為什么開了,為什打的方法不好,為什么身體傾斜,為什么反手拉設(shè)備,方法,反手拉設(shè)備,區(qū)別針開了,中骨【事實(shí)】,皮坐椅上有褶皺,所以,所以,所以,所以,所以,區(qū)別針開了,槍的打點(diǎn)方法不好,打時(shí)身體傾斜,反手拉設(shè)備,皮坐椅上有褶皺,槍的打點(diǎn)方法不好,打時(shí)身體傾斜,魚骨圖分析方法培訓(xùn),第五十四頁，共六十五頁。),推定(tuī d236。,事實(shí)(sh236。nɡ),推定(tuī d236。sh237。nɡ),推定,推定,流向后工程是為什么,毛刺流向后工程,特性：例3,不知道是為什么,沒有時(shí)間是為什么,竭盡全力是為什么,不適應(yīng)是為什么,支援作業(yè)者,竭盡全力完成計(jì)劃臺(tái)數(shù),沒有檢查毛刺的時(shí)間,作業(yè)不適應(yīng),不知道是不良品，所以放任自流,中骨【事實(shí)】,所以,所以,所以,所以,所以,不知道是不良品，所以放任自流,沒有檢查毛刺的時(shí)間,竭盡全力完成計(jì)劃臺(tái)數(shù),作業(yè)不適應(yīng),訓(xùn)練時(shí)間短,訓(xùn)練時(shí)間短,魚骨圖分析方法培訓(xùn),第五十二頁，共六十五頁。),推定(tuī d236。,事實(shí)(sh236。nɡ),推定(tuī d236。sh237。nɡ),推定,推定,長(zhǎng)度不良是為什么,剎車導(dǎo)管長(zhǎng)度不良,特性：例1,尺寸混亂是為什么,工件不固定是為什么,夾緊力不夠是為什么,氣壓過低是為什么,機(jī)械?設(shè)備,夾具夾緊力不夠,工件不固定,汽缸氣壓過低,切斷的尺寸混亂,中骨【事實(shí)】,所以,所以,所以,所以,所以,切斷尺寸混亂,工件不固定,夾具夾緊力不夠,汽缸氣壓過低,從汽缸漏氣,汽缸漏氣,魚骨圖分析方法培訓(xùn),第五十頁，共六十五頁。),推定(tuī d236。,事實(shí)(sh236。ix249。 標(biāo)注制圖人姓名。 在制成的魚骨圖下欄標(biāo)注名稱。,⑦記入關(guān)聯(lián)(guānli225。ix249。 決定復(fù)數(shù)的「主要因」的時(shí)候，從「真要因」「和有效對(duì)策有關(guān)的要因」中解析，按順序用〇標(biāo)記標(biāo)注Ｎｏ．。 將深究的要因稱為?主要因」，用〇標(biāo)記。 追查(zhuīch225。,⑥深究要因。ix249。 例：「軟管 → 軟管長(zhǎng)」 「涂料 → 涂料飛濺」 現(xiàn)地現(xiàn)物前要圍繞事實(shí)系統(tǒng)的整理要因。nx 要因記入 [沒有對(duì)策的反饋?。nɡ sūn)骨,中骨,大骨,小骨,４,第四十六頁，共六十五頁。ix249。 孫骨要更進(jìn)一步來追查「為什么會(huì)那樣？」來寫。 （ 不從事實(shí)開始(kāishǐ)的話，要做出對(duì)策的要因的真實(shí)味就淡了。,④中骨、小骨、孫骨。n),３,要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角(jiā jiǎo)，中骨與主骨平行。,魚骨圖分析方法培訓(xùn)(p233。,③大骨和要因。ix249。 主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。ng)和主骨。,②特性(t232。ix249。 簡(jiǎn)單的說特性就是“工作的結(jié)果”，首先，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員講解會(huì)議目的，然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問題，并就此達(dá)成一致意見。d236。n),第四十二頁，共六十五頁。,魚骨圖的基本(jīběn)結(jié)構(gòu):,３,２,１,４,５,６,７,○○○○○,魚骨圖分析方法培訓(xùn)(p233。ngdiǎn)應(yīng)放在為什么會(huì)有這樣的原因，并依照5W1H的方法。ix249。n),第四十頁，共六十五頁。,魚骨圖分析方法培訓(xùn)(p233。 不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績(jī)，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。 禁止批評(píng)和評(píng)論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無不言，言無不盡。 主張獨(dú)立思考，各抒己見。對(duì)人的原因，宜從行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析。
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