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正文內(nèi)容

火災(zāi)事故調(diào)查報告kb(參考版)

2024-11-04 12:15本頁面
  

【正文】 。進一步理順港口碼頭危險化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé),并在本報告批復(fù)后30日內(nèi),明確部門職責(zé)并交接到位;交接后泰州市安監(jiān)局撤銷原江蘇德橋倉儲有限公司《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證》。各負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門要切實履行監(jiān)管職責(zé),拓寬檢查的幅度,對所監(jiān)管的行業(yè)實行分層、分級、分類監(jiān)管,提高檢查全覆蓋率、消除盲區(qū)死角,切實提高安全監(jiān)管的針對性;加強執(zhí)法的力度,對表檢查、對單處罰,對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為按照“四個一律”的要求實施處罰,不斷提高執(zhí)法工作的有效性;加強風(fēng)險管控,切實開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作,實施危險作業(yè)場所風(fēng)險評估,建立完善安全生產(chǎn)隱患排查機制;加強安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員的培訓(xùn),特別加強基層安監(jiān)人員、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員的培訓(xùn),切實提高安全管理水平。應(yīng)加強應(yīng)急管理,完善應(yīng)急預(yù)案,增強預(yù)案的適用性、針對性,定期組織開展綜合演練、專項演練,尤其是現(xiàn)場處置崗位演練,提升企業(yè)員工第一時間的處置突發(fā)事故能力。應(yīng)加強隱患排查,尤其要發(fā)揮班組、全體員工排查隱患的作用,加大隱患治理力度,建立有效的隱患排查治理機制。應(yīng)加強對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作,增強員工安全意識和事故防范能力。各危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)認真吸取此次事故教訓(xùn),嚴格遵守國家法律法規(guī)的規(guī)定,落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,切實做到“五落實五到位”。進一步開展化工和危險化學(xué)品及醫(yī)藥企業(yè)特殊作業(yè)安全專項治理,督促企業(yè)嚴格遵守特殊作業(yè)安全規(guī)范。靖江市人民政府認真吸取天津港“8(五)相關(guān)建議。,但不安排人到現(xiàn)場實施管理,對此次事故的發(fā)生負有責(zé)任,建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項的規(guī)定,對華東公司處100萬元罰款。建議由靖江市安監(jiān)局撤銷其安全員資格證書。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第2項的規(guī)定,對其處2015年年收入40%的罰款。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條第2項的規(guī)定,對其處2015年年收入40%的罰款。,中共黨員,靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局副局長(副科職),分管安全生產(chǎn)工作,不積極履職;對上級安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項行動工作督促、檢查不到位,未組織開展特殊作業(yè)專項檢查。,中共黨員,靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局原局長(正科職),主持開發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局工作,對上級安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項行動工作督促、檢查不到位,未組織開展特殊作業(yè)專項檢查;對安全管理工作混亂、監(jiān)管人員履職不到位負有直接責(zé)任。(三)建議給予黨紀、政紀處分人員(3人),靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委副書記(副處職),分管開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作,對上級安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項行動工作督促、檢查不到位;對未按上級文件要求配足配強安全監(jiān)管人員負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;對安全管理工作混亂、監(jiān)管人員履職不到位問題失察。以上人員屬中共黨員的,待司法機關(guān)作出處理后,由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關(guān)或負有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀處分。,中共黨員,德橋公司總經(jīng)理,作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力;未貫徹落實上級安監(jiān)部門工作部署,在全公司組織開展特殊作業(yè)專項治理行動;對公司各部門履行6 安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。(二)建議移送司法機關(guān)處理人員(2人),事故工程施工承包人,以華東公司名義承接工程,未組織人員對施工現(xiàn)場實施安全管理。以上人員屬中共黨員的,待司法機關(guān)作出處理后,由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關(guān)或負有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀處分。,德橋公司安保部巡檢員,因涉嫌重大事故責(zé)任罪,被司法機關(guān)于2016 年4月23日刑事拘留,5月6日取保候?qū)彙?,德橋公司安保部巡檢員,因涉嫌重大事故責(zé)任罪,被司法機關(guān)于2016年4月23日刑事拘留,5月6日批準逮捕。,德橋公司安保部副主任,因涉嫌重大事故責(zé)任罪,被司法機關(guān)于2016年4月23日刑事拘留,5月6日批準逮捕。四、事故責(zé)任認定及處理意見(三)事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定,江蘇德橋倉儲有限公司“4靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)屬于國家級開發(fā)區(qū),按照《省政府關(guān)于切實加強全省開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見》(蘇政發(fā)〔2014〕137號)的要求,應(yīng)當配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人,但靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)5 設(shè)置安全科,配備5人負責(zé)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作,且5人中僅有2人屬事業(yè)編制,其他 3人屬企業(yè)編制,安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗欠缺;安全管理工作混亂,在主持安全科工作的負責(zé)人長期不能正常到崗履職的情況下未明確安全科負責(zé)人,監(jiān)管人員履職不到位;對上級安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項治理行動落實不到位,未組織開展特殊作業(yè)專項檢查。4月21日、22日,許雷等3人進入德橋公司作業(yè)前,未安排人到作業(yè)現(xiàn)場檢查、核實安全措施,對作業(yè)人員進行安全教育,及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。(5)公司主要負責(zé)人未切實履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。德橋公司先后因違章動火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門責(zé)令整改、處以罰款。(4)隱患排查治理不徹底。對外來施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位,在21日許雷等人進場作業(yè)前,巡檢員顧棟對其教育流于形式,未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險因素及應(yīng)采取的具體安全措施進行教育,考核采用抄寫已做好的試卷的方式。(3)工程外包管理不到位?,F(xiàn)場初期著火后,德橋公司現(xiàn)場人員未在第一時間關(guān)閉周邊儲罐根部手動閥,未在第一時間通知中控室關(guān)閉電動截斷閥,第一時間切斷燃料來源,導(dǎo)致事故擴大。在《動火作業(yè)許可證》已過期的情況下,違規(guī)組織動火作業(yè)。(1)特殊作業(yè)管理不到位。三、事故性質(zhì)1時,德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2402402404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動閥,火勢明顯減弱。18時,第一次滅火總攻,大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。國家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚子石化等5支?;穼I(yè)救援隊伍到現(xiàn)場參與救援。9時34分,靖江新港城專職消防隊趕到現(xiàn)場滅火。2401儲罐手動閥僅轉(zhuǎn)動4圈未能完全關(guān)閉。9時18分,中控PLC信號全部中斷。9時16分,中控室逐一關(guān)閉2402402403儲罐罐底電動截斷閥,系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。事故發(fā)生后,德橋公司現(xiàn)場3名作業(yè)人員立即用滅火器對地溝進行滅火; 9時15分,現(xiàn)場人員通過對講機呼叫救火,因地溝全部著火,現(xiàn)場人員撤出2號交換站;9時16分開始,現(xiàn)場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫,呼叫中控室關(guān)閉222225罐組閥門。10時40分左右,交換站再次發(fā)生爆管,大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌,瞬間形成全路面的流淌火。4月22日9時13分左右,許雷繼續(xù)對1302管道開口時,立即引燃地溝內(nèi)可燃物,火勢在地溝內(nèi)迅速蔓延,瞬間燒裂相鄰管道,可燃液體外泄,2號交換3 站全部過火。在此期間,邵建偉對作業(yè)現(xiàn)場進行過一次檢查。4月22日8時20分左右,申金華焊完法蘭后到站外預(yù)制管道,許
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