【正文】 事故發(fā)生前，這個煤礦已全部實(shí)行現(xiàn)代化裝備，采煤、掘進(jìn)機(jī)械化程度達(dá)到100％。一、礦井概況通化礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司隸屬于吉林省煤業(yè)集團(tuán)，是國家煤炭百強(qiáng)企業(yè)之一，已經(jīng)連續(xù)4年無責(zé)任事故發(fā)生，生產(chǎn)煤炭近2400萬噸?！景咐?】吉林省通化集團(tuán)“”“”煤礦瓦斯事故的處理與分析3月29日和4月1日，吉林省白山市江源區(qū)的通化礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司八寶煤礦連續(xù)發(fā)生兩起瓦斯爆炸事故，共造成53人死亡或失蹤（其中42人死亡，11人失蹤）16人受傷。（6）有的地區(qū)和部門對事故不能安裝“三不放過”的原則追查處理，敷衍了事，沒有查清楚事故的真正原因，事故的有關(guān)責(zé)任人得不到應(yīng)得的處理，也就不能真正吸取事故教訓(xùn)，致使同類事故在同一地區(qū)，甚至在同一礦井多次發(fā)生，這是我區(qū)煤礦事故多發(fā)的又一個重要原因。（4）一些煤礦法制觀念淡薄，甚至無視國家法律，至今沒有建立健全法律法規(guī)規(guī)定的安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)規(guī)章制度，有章不循、無章可循的現(xiàn)象依然嚴(yán)重，長期違章指揮、違章作業(yè)，強(qiáng)令工人冒險作業(yè)，致使我區(qū)當(dāng)前煤礦事故多發(fā)的一個主要原因。（2）各級人民政府及其有關(guān)部門的法制觀念有待加強(qiáng)，在地區(qū)利益、部門利益、局部利益驅(qū)動下，不能嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院關(guān)于關(guān)于關(guān)井壓產(chǎn)的要求，對無證礦井不依法停產(chǎn)整頓，對不具備基本安全生產(chǎn)條件的礦井不依法關(guān)閉，甚至弄虛作假，給不具備安全生產(chǎn)條件的礦井出具符合條件的確認(rèn)文件，致使不具備安全生產(chǎn)條件的礦井長期非法生產(chǎn)，直到發(fā)生事故。（1）煤礦企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者、經(jīng)營者、管理者素質(zhì)低，法制觀念淡漠，無視黨的安全生產(chǎn)方針，違章指揮、違章作業(yè)的現(xiàn)象仍然經(jīng)常發(fā)生，必然造成事故多發(fā)。無證非法生產(chǎn)礦井仍然是煤礦安全生產(chǎn)的重災(zāi)區(qū)。《煤炭生產(chǎn)許可證》，但一直進(jìn)行非法生產(chǎn)，直至事故發(fā)生，違反了《煤炭法》第22條、《新疆維吾爾在自治區(qū)實(shí)施（中華人民共和國煤炭法）辦法》第21條之規(guī)定，建議按《煤炭法》第67條、《新疆維吾爾在自治區(qū)實(shí)施（中華人民共和國煤炭法）辦法》第42條之規(guī)定對該礦進(jìn)行處罰，并立即封閉，等待自治區(qū)關(guān)井壓產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室依法處理。昌吉州煤炭管理局對昌吉州市的執(zhí)法情況監(jiān)督檢查不力，對這起事故也應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。建議給予通報批評。建議給予記過處分。在問明事故地點(diǎn)等情況后，未立即向其領(lǐng)導(dǎo)匯報，對延誤搶救時機(jī)負(fù)一定責(zé)任。建議給予行政記過處分。建議給予行政記過處分。建議有關(guān)部門給予經(jīng)濟(jì)處罰。，未按有關(guān)規(guī)定組織繪制基本礦圖，影響了救災(zāi)工作的順利進(jìn)行，對事故應(yīng)負(fù)一定技術(shù)責(zé)任，建議有關(guān)部門給予經(jīng)濟(jì)處罰。事故發(fā)生后，不是立即研究制定切實(shí)可行的救災(zāi)方案，積極組織搶救，錯誤地采取主通風(fēng)機(jī)停風(fēng)手段，后又擅離職守，脫離事故現(xiàn)場，致使現(xiàn)場無人指揮，既延誤了搶救時機(jī)，又造成救災(zāi)工作嚴(yán)重混亂，喂完了《煤炭法》第35條、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦管理?xiàng)l例實(shí)施辦法》第22條第六款、第27條第一款和《小煤礦安全規(guī)程》第10條之規(guī)定，直接導(dǎo)致職工盲目搶救、死亡6人的嚴(yán)重后果，應(yīng)對事故擴(kuò)大負(fù)直接責(zé)任，并涉嫌觸犯《刑法》第134條、第135條之規(guī)定。、礦長，作為安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，無視有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，在不具備《煤炭法》第22條、第23條規(guī)定的生產(chǎn)條件和無證的情況下，于8月2日擅自打開2號井密閉，架設(shè)風(fēng)機(jī)，回收軌道等，非法組織生產(chǎn)；對職工和特殊工種未按有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)和入井教育，沒有建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，礦井長期管理混亂；沒有按《煤炭法》23條規(guī)定組織繪制基本礦圖，建立通訊系統(tǒng)，延誤了搶救時機(jī)，因此，應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)直接管理責(zé)任。四、責(zé)任者處理、副隊(duì)長賴某，違反《小煤礦安全規(guī)程》第50條之規(guī)定，未履行審批手續(xù)，未制定安全技術(shù)措施，違章指揮，強(qiáng)令職工進(jìn)入封閉的老巷作業(yè)，造成事故發(fā)生，違反了《礦山安全法》第46條規(guī)定，應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任，并涉嫌觸犯《刑法》第134條之規(guī)定?！?昌吉市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在指揮搶救過程中，對現(xiàn)場混亂局勢估計(jì)不足，出現(xiàn)失控現(xiàn)象?！?法人代表在聘請的管理人員被承包方趕回來后，沒有采取有力措施，放棄了對煤礦安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理，礦井長期管理混亂而無人過問。這次事故就是承包大媒層的張某在利益的驅(qū)使下，擅自進(jìn)入封閉的老巷回收材料所致?！?該礦正在申報《煤礦生產(chǎn)許可證》，但為取得《煤礦生產(chǎn)許可證》，未按《煤礦法》、國務(wù)院和自治區(qū)有關(guān)文件要求停產(chǎn)，非法組織生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。事故發(fā)生后，姚某下令緊急停止主通風(fēng)機(jī)運(yùn)行40min，加大了井下有害氣體積聚速度。在對以上事實(shí)取得基本一致意見的基礎(chǔ)上，調(diào)查組經(jīng)過分析討論，一致認(rèn)為，造成這起事故的原因有以下幾個方面：事故直接原因：○1未按《小煤礦安全規(guī)程》第50條之規(guī)定履行報批手續(xù)，在沒有制定安全技術(shù)措施的情況下，擅自進(jìn)入因瓦斯爆炸封閉的老井巷回收材料，造成CO中毒事故，死亡5人。市煤炭局、市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局等領(lǐng)導(dǎo)同志到達(dá)事故現(xiàn)場后，在井下人員有生還可能的情況下，采取局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)、邊接風(fēng)筒邊前進(jìn)的方法進(jìn)行搶救是積極的，也采取了一定的安全措施，但對現(xiàn)場的混亂局勢估計(jì)不足，在井下傳出讓人下井消息時，現(xiàn)場再次失控，多人涌入井下，又造成2人死亡。但礦長沒有采取正確的救災(zāi)方案，反而脫離事故現(xiàn)場，放棄指揮，導(dǎo)致事故現(xiàn)場嚴(yán)重混亂，多人多次盲目下井搶救，致使其中6人死亡擴(kuò)大了事故。由此可見，姚某對當(dāng)日2號井的工作任務(wù)也是清楚的、認(rèn)可的，而對2號井存在的重大事故隱患未采取有效的安全措施。但姚某由于利益驅(qū)動，未按《小煤礦安全規(guī)程》第50條之規(guī)定履行報批手續(xù)，違章指揮，擅自進(jìn)入封閉區(qū)域回收材料。按《煤炭法》、國務(wù)院國發(fā)[1998]43號文件和自治區(qū)關(guān)閉非法和布局不合理煤礦領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室新煤關(guān)井辦發(fā)[1999]11號文件的有關(guān)規(guī)定要求，該礦應(yīng)停產(chǎn)整頓，但該礦一直進(jìn)行著非法生產(chǎn)活動，直到事故發(fā)生。也就是說，該礦一直在進(jìn)行著正常的生產(chǎn)活動。由于原回采工作面已回采結(jié)束，自6月以來，濱湖鄉(xiāng)一礦一直積極進(jìn)行著回采準(zhǔn)備工作。三、事故原因調(diào)查組對這起事故進(jìn)行了多方面調(diào)查了解，詢問了有關(guān)管理人員、參與搶救人員和事故中生還人員以及昌吉市、濱湖鄉(xiāng)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)等21人，制作了調(diào)查筆錄。為方便搬運(yùn)尸體，救護(hù)隊(duì)將尸體全部集中到140m氣體正常處。22時30分，煤炭廳安全監(jiān)察局副局長等人趕到，同意了上述方案。經(jīng)研究礦井巷道情況后，提出打開風(fēng)井，啟動主通風(fēng)機(jī)，形成2號井進(jìn)風(fēng)、風(fēng)井口風(fēng)的通風(fēng)系統(tǒng)，讓2號井井筒處于進(jìn)風(fēng)流中。區(qū)救護(hù)隊(duì)要求礦方提供礦井圖紙，但礦方?jīng)]有圖紙。17時30分，自治區(qū)救護(hù)隊(duì)接到出動命令，于19時30分到達(dá)事故現(xiàn)場，首先了解情況，得知井筒氣體為：%，CH4為2%，CO2為2%。由于救護(hù)隊(duì)員體力消耗大，氧氣瓶壓力不足，且從氣體情況看，井下人員無生還可能，故根據(jù)《煤礦救護(hù)規(guī)程》規(guī)定暫停救災(zāi)工作，等待自治區(qū)救護(hù)隊(duì)增援。14時，州救護(hù)隊(duì)到達(dá)，立即下井，在30m處救出兩人，經(jīng)搶救脫險；在60m處救出三人，均已遇難。13時40分，井下要求拉繩子，接著又傳來叫人下井的消息，井上人員即向井下涌去。聽說距井口不遠(yuǎn)處有人活著，本著積極搶救的原則，局長同意派人下井，并要求帶上繩子，繩子系在第一個人的腰上，后面人員扶著繩子跟上，每人前后相距8m左右，邊接風(fēng)筒，姚某隨后跟。于是下令把局部通風(fēng)機(jī)移到地面。13時30分，昌吉州市煤炭局局長、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局煤管辦主任等趕到現(xiàn)場。隨后，姚某返回事故現(xiàn)場。姚某離開事故現(xiàn)場，到105國煤礦、市煤礦找救護(hù)隊(duì)，由于當(dāng)天為星期天，沒有找到救護(hù)隊(duì)。山下的職工、家屬聞訊蜂擁而至。鄧某、王某等5人下井，在30m處扶上來一個人，接著第二次入井，在井底找到了張某，自己隨即感到呼吸困難，于是向上撤退，袁某被井筒中滾下的石頭擊中。鄧某立即帶人跑到山口喊話，并遇到生炭隊(duì)副班長楊某，一起到井口。生炭隊(duì)班長鄧某帶10人在風(fēng)井等待重新安裝主通風(fēng)機(jī)已約1h。約11時20分，電工仇某返回2號井，向姚某報告主通風(fēng)機(jī)的電已關(guān)掉，姚某當(dāng)即讓仇某立即恢復(fù)主要通風(fēng)機(jī)供電。姚某、蔡某等人來到密閉處，發(fā)現(xiàn)有人向上爬。10時40分，電工仇某從山上下來，姚某讓仇某去把主通風(fēng)機(jī)的電關(guān)掉。與姚某同車上山的阮某不知2號井在什么地方，經(jīng)姚某指點(diǎn)也下了2號井。楊某大約距井口50—60m處暈倒。同時張某等人也已到達(dá)井底，測得CO2濃度為5%。即與陳某、何某一起向上撤退，距井口20m處。走在后面的陳某、何某被李某所阻，只好停下，其余13人繼續(xù)向井下行進(jìn)。入井時間大約為10時10分左右。賴某用十字鎬挖開密閉，李某進(jìn)入密閉里面檢查氣體，％。張某帶領(lǐng)15人于9時50分左右到達(dá)2號井。姚某找了一輛車，在地磚房得知張某已帶人上山。有人建議帶上瓦檢器和CO檢定器，但張某只帶了瓦檢器。8月8日早晨，姚某讓劉某參加市煤炭局召開的調(diào)度會，安排張某、姚某、蔡某各帶10名工人，由姚某帶領(lǐng)去重建主通風(fēng)機(jī)房。張某急需掘進(jìn)的軌道、電纜、風(fēng)筒，見從平硐進(jìn)不去，就要求從2號井井口進(jìn)入，回撤2號井中的材料使用，姚某沒有同意，并說：“等我有時間，我親自帶人去撤。前進(jìn)十多米后，巷道垮落越來越嚴(yán)重，巷道全斷面被冒落煤殲封閉，無法繼續(xù)前進(jìn)，只好退回。張某向姚某匯報，前方還有許多材料，由于巷道跨冒嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)人。排水后，在清理巷道過程中，張某等發(fā)現(xiàn)2號井井巷中有部分設(shè)備、材料，姚某于8月2日親自帶人在2號井井周密閉上安裝一臺11KW局部通風(fēng)機(jī)向外抽風(fēng)，形成主平硐進(jìn)風(fēng)、風(fēng)井和2號井同時回風(fēng)的“Y”型通風(fēng)系統(tǒng)。由于三套人馬有著各自的經(jīng)濟(jì)利益，管理十分混亂。濱湖鄉(xiāng)一礦共有三個可采煤層，當(dāng)?shù)貙⑦@三層煤分別稱作大煤、生炭、二良炭。1998年10月，吳某將煤礦租憑給姚某經(jīng)營，并于1999年3月聘請魏某、姚某作為吳某的代表，主管煤礦安全生產(chǎn)，監(jiān)督租憑方“按國家法律、法規(guī)依法開采”。1994年CO中毒事故后，1號、2號斜井暫時封閉，在井田內(nèi)新建平硐與斜風(fēng)井構(gòu)成生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行生產(chǎn)。經(jīng)市政府正式下令該井暫時封閉。1994年自治區(qū)高級人民法院下達(dá)終審判決，認(rèn)定濱湖鄉(xiāng)政府收回煤礦經(jīng)營權(quán)的行為無效，維持雙方1989年簽訂的合同。1992年1月領(lǐng)取《采礦許可證》。一、礦井概況昌吉市濱湖鄉(xiāng)一礦是濱湖鄉(xiāng)所屬集體企業(yè)，1984年8月建礦。（2）該礦救護(hù)中隊(duì)在災(zāi)區(qū)連續(xù)作戰(zhàn)達(dá)20多小時，其精神可佳，但違反了《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定。員工應(yīng)該吸取的教訓(xùn)（1）不能準(zhǔn)確的掌握災(zāi)區(qū)的有害氣體情況，盲目指揮工作清理冒落區(qū)，特別是在救護(hù)隊(duì)撤出地面后，整整6h災(zāi)區(qū)無救護(hù)隊(duì)員監(jiān)測有害氣體的變化，工人在無人監(jiān)護(hù)的情況下清理巷道。（2）發(fā)生事故后，礦長等領(lǐng)導(dǎo)不按照《煤礦安全規(guī)程》的要求成立搶救指揮部認(rèn)真研究救災(zāi)方案，不但下達(dá)錯誤的救災(zāi)命令，而且進(jìn)入事故現(xiàn)場進(jìn)行違章指揮，冒險救災(zāi)。在觀測氣體過程中，檢測氣體地點(diǎn)不對。③在27日5時以后，沒有按方案規(guī)定“檢測風(fēng)量、風(fēng)速、風(fēng)流方向、氣體成分，待以上參數(shù)穩(wěn)定后，且有害氣體不超標(biāo)，再由救護(hù)隊(duì)員進(jìn)入運(yùn)輸巷頭部刮板運(yùn)送機(jī)以里進(jìn)行探測”。主要表現(xiàn)為：①沒有在采區(qū)外形成可靠的通風(fēng)系統(tǒng)。引起第二次瓦斯爆炸的直接原因是：第一次瓦斯爆炸后在災(zāi)變區(qū)域內(nèi)形成的隱性火源爆炸413采煤工作面17號開切眼以里積聚的瓦斯。救護(hù)隊(duì)裝備落后，不符合《煤礦救護(hù)規(guī)程》的規(guī)定，難以適應(yīng)救護(hù)工作的需求。（7）對礦救護(hù)隊(duì)建設(shè)重視不夠。（6）該礦安全管理體制和制度不利于安全生產(chǎn)。（5）對職工安全教育不夠，個別職工安全意識差，查處違章現(xiàn)象力度小，致使違章作業(yè)現(xiàn)象屢屢發(fā)生。（4）未按照規(guī)定配備和管理自救器。413采煤工作面瓦斯大，且沒有安裝使用瓦斯超限斷電儀，發(fā)生事故前只在國風(fēng)巷使用1個瓦斯監(jiān)測探頭。對啟封東翼后可能引起的礦井通風(fēng)系統(tǒng)變化情況未進(jìn)行詳細(xì)測算，對改變后的通風(fēng)系統(tǒng)未做出具體設(shè)計(jì)和說明。（2）礦井通風(fēng)能力不足。引爆火源是作業(yè)人員在此地處理大塊巖石時違章放炮，產(chǎn)生火焰，引起瓦斯爆炸。第一次瓦斯爆炸的原因確定第一次瓦斯爆炸的爆炸點(diǎn)在413采煤工作面運(yùn)輸巷四部刮板輸送機(jī)尾以里采空區(qū)處。28日下午，國家局派人參加事故救災(zāi)和調(diào)查工作。14時40分，當(dāng)班下井的25人中，有16人自行逃出或被搶救出井(12人受傷送醫(yī)院救治，其中1人救治無效死亡)，其余9人中有8人死亡，另外1人下落不明?？傊笓]部得知發(fā)生第二次爆炸后，調(diào)興隆礦務(wù)局待命的救護(hù)隊(duì)立即趕到該礦，同時緊急研究對策。此時時間是27日12時30分。在探明進(jìn)風(fēng)巷有害氣體不超標(biāo)的情況下，安排生產(chǎn)公司副經(jīng)理帶領(lǐng)通風(fēng)區(qū)副區(qū)長、瓦斯檢查員、安全檢查員等24人入井到413采煤工作面進(jìn)風(fēng)巷維修清理，為搶救下落不明的礦工做準(zhǔn)備。8時，由采煤區(qū)副區(qū)長張某帶21人繼續(xù)在413工作面外進(jìn)風(fēng)巷維修清理。27日6時30分，經(jīng)搶險救災(zāi)指揮領(lǐng)導(dǎo)小組同意，救護(hù)隊(duì)撤離井下。至27日5時最后一次測413工作面回風(fēng)流有害氣體:%，%，CH4比濃度為1%。事故后南翼回風(fēng)上山下部擋風(fēng)墻被摧垮，風(fēng)流短路，采區(qū)內(nèi)只有少量風(fēng)流從冒落的煤巖縫隙中通過。在此過程中，陸續(xù)將3名尸體運(yùn)出井口，5名尸體暫放五車場變電所附近。23時，偵察員發(fā)現(xiàn)7名遇難人員尸體，并組織外運(yùn)。經(jīng)清理維修后413工作面運(yùn)輸巷道已能進(jìn)人。17時40分，河北煤礦安全監(jiān)察局唐山辦事處張主任等人趕到現(xiàn)場，聽取情況匯報后對搶險救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組提出的搶險救災(zāi)方案進(jìn)行了認(rèn)真的修改和補(bǔ)充。14時46分，趙礦長從井下給調(diào)度室打電話叫采區(qū)馬上派20人入井。根據(jù)當(dāng)時情況分析，里面可能有幸存者。林某、趙某和1名電工去里面觀察情況，出來后就安排工人清理巷道。礦長趙某安排安全副礦長兼總工程師林某帶幾個人馬上運(yùn)料入井。調(diào)度室于9時50分左右通知了所有礦領(lǐng)導(dǎo)，礦領(lǐng)導(dǎo)迅速先后來到調(diào)度室組織指揮搶險救災(zāi)。礦調(diào)度室在9時48分接到413采煤工作面爆炸的報告后，馬上通知礦救護(hù)中隊(duì)。事故前該工作面分2處作業(yè)，一部分人在下運(yùn)輸巷16號眼以里兩幫出煤，一部分在9號眼里掘進(jìn)。該工作面位于向斜構(gòu)造中，開切眼下部傾角近水平，工作面上部運(yùn)煤采取自溜方式，下部用扒斗機(jī)。/t， m3/min，屬高瓦斯礦井，煤層自然發(fā)火期為12個月，%，煤塵具有爆炸危險性。煤層厚度為2~8m，煤質(zhì)度為1/3焦煤。開采侏羅系下花園組一層煤，煤層傾角為25176。礦井采用平硐暗斜井開拓方式，中央邊界式抽出式通風(fēng)，主要通風(fēng)機(jī)型號為47222NO16，功率為110kW，風(fēng)量為2000m179。這次事故共造成28人死亡，1人失蹤，12人受傷。在事故搶救中于27日12