【正文】 。（五）已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按《醫(yī)療事故和差錯處罰規(guī)定（修訂）的通知》（附一辦[2004]33號）執(zhí)行。評定標(biāo)準(zhǔn)：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件達(dá)到3例以上，并且上報的醫(yī)療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現(xiàn)流程再造達(dá)到3項以上的科室；發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。（二）對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎勵。（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程報告人在5個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護(hù)理部或質(zhì)量控制科。（二）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件時，應(yīng)按我院《中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度》的程序進(jìn)行上報。根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓(xùn)。對有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報告知識培訓(xùn)。（二）護(hù)理部：指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護(hù)理的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進(jìn)行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月所有護(hù)理安全（不良）事件匯總，填寫《護(hù)理不良事件匯總表》后上交質(zhì)量控制科。五、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）以及我院《中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度》執(zhí)行。Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。二、適用范圍適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。十一、輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。九、護(hù)士在取血時，應(yīng)認(rèn)真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結(jié)果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫）。應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封。七、凡輸血科（血庫）所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在儲血專用冰箱內(nèi)，并定時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。五、輸血科（血庫）工作人員接收標(biāo)本時，與輸血申請單逐項進(jìn)行認(rèn)真核對，無誤后雙方登記簽字，將標(biāo)本收下備血。嚴(yán)禁濫用血源。二、輸血科（血庫）必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)供給血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標(biāo)記的血液。督察室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。醫(yī)護(hù)人員接獲電話通知的患者的“危急值”結(jié)果時，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用。體檢中心接到“危急值”報告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。（2）、臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。醫(yī)生須將診治措施記錄在診病歷中。四、檢驗危急值報告項目和警戒值：?門、急診病人“危急值”報告程序? 門、急讀醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存?在”危急值“時，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式：在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢，醫(yī)技室工作人歷發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)”危急值情況，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬収報告并?及時就診：?一時無法通知病人時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)科報告，值班斯間應(yīng)向總值班報告。呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物； ②液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動；②急性主動脈夾層動脈瘤消化系統(tǒng)：①食道異物；②消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻；④急性出血壞死性胰腺炎；⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血頜面五官急癥：①眼眶內(nèi)異物；②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；③頜面部、顱底骨折。（三）醫(yī)技科室及時準(zhǔn)確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。二、危急值報告制度的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對護(hù)理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三、質(zhì)量管理（一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。（五）對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)士實施的護(hù)理工作包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（五）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。一、分級護(hù)理原則（一）確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。六、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻６?、貫徹?zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。（3）發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。六、放射（CT）科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（4）檢驗后，復(fù)核結(jié)果。（2）收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要時查對。四、輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。三、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。二、手術(shù)室病人查對制度（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無