休克病人護(hù)理常規(guī)(參考版)
2024-10-28 16:55本頁(yè)面
【正文】 五、論述題：（本大題共1小題，共10分）患者，男性，35歲，半小時(shí)前自一層樓高摔落，左側(cè)身體著地，急診入院后護(hù)理評(píng)估：精神緊張，面色蒼白、皮膚濕冷，查體脈搏100次/分，呼吸30次/分，血壓85/65mmHg,口渴、尿少，腹穿有不凝血液，初步診斷為脾破裂。診斷是休克肺，護(hù)理措施首先應(yīng)采取 ，25歲，因被車撞傷，煩躁不安，脈快，收縮壓正常、脈壓小，面色蒼白，出冷汗，考慮是 四、簡(jiǎn)答。,BP90/55mmHg(12/)。+。、。、。5．必須注意的是不論患者休克程度輕重如何，在急救時(shí)不要給患者喝任何飲料或服藥，要待其清醒后才讓其喝些溫開(kāi)水，并特別提醒患者注意保暖和休息。4．輕度的頭昏，可攙扶著走一定時(shí)間，不適的感覺(jué)就會(huì)消失。3．必須充分做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥；補(bǔ)足血容量；全面了解內(nèi)臟功能；選擇合適的麻醉方法。2．嚴(yán)重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶（如引流排膿等）。運(yùn)輸時(shí)病人頭向車尾或飛機(jī)尾，防行進(jìn)中腦貧血。（四）盡快建立靜脈通路（五）鎮(zhèn)靜止痛 預(yù)防措施1．對(duì)有可能發(fā)生休克的傷病員，應(yīng)針對(duì)病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。；使用抗休克褲。下肢抬高15176。所以護(hù)理上應(yīng)采取以下措施：（一）體位休克時(shí)應(yīng)采取中凹臥位，病人頭胸部抬高20176。12．機(jī)械輔助循環(huán)：對(duì)藥物治療無(wú)效的病人，有人提倡用機(jī)械輔助循環(huán)的方法，以減輕左心室負(fù)擔(dān)及工作量，同時(shí)改善冠狀動(dòng)脈及其他重要器官的血液灌注，13．其他原因引起的心原性休克的治療。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的結(jié)果來(lái)選擇治療休克的藥物最為妥當(dāng)。11．預(yù)防腎功能衰竭：血壓基本穩(wěn)定后，在無(wú)心力衰竭的情況下，可在10～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注20%甘露醇或25%山梨醇100～250ml利尿，以防發(fā)生急性腎功能衰竭。10．糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒和高或低鉀血癥。9．腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：目前還有不同的意見(jiàn)，如要使用，早期大劑量應(yīng)用，其潛在有益的作用主要是與細(xì)胞膜的作用有關(guān)，大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量和減低周圍血管阻力、增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用。用3～5mg靜脈注射半分鐘內(nèi)注完，待2～3分鐘，如無(wú)反應(yīng)可再重復(fù)注射，繼而用3～5mg肌肉注射每1/2～1小時(shí)1次，或可每小時(shí)用5～10mg加入5%葡萄糖液1000ml中靜脈滴注，連用24～48小時(shí)。從一般臨床經(jīng)驗(yàn)看，有休克而無(wú)充血性心力衰竭的病人，用強(qiáng)心甙并無(wú)明顯的裨益，且其強(qiáng)心作用不如胺類藥物容易控制，在急性心肌梗塞早期還易引起心律失常，故不宜常規(guī)應(yīng)用。常用血管活性藥物有升壓胺類和血管擴(kuò)張劑。5．補(bǔ)充血容量：有少部分病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和進(jìn)食少等原因而有血容量不足，治療需要補(bǔ)充血容量。必要時(shí)在密切觀察血壓下，靜脈內(nèi)緩慢推注間羥胺3～5mg，使收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg），保持重要器官的血流灌注。2．糾正低氧血癥：吸氧和保持呼吸道通暢，以維持正?；蚪咏５膭?dòng)脈氧分壓，有利于微循環(huán)得到最大的氧供應(yīng)，防止發(fā)生呼吸性酸中毒或因換氣過(guò)度而發(fā)生呼吸性堿中毒。一般常見(jiàn)的心原性休克多由急性心肌梗塞所引起，故本節(jié)著重討論急性心肌梗塞引起心原性休克的治療。（二）不同類型休克的處理感染性休克的處理參見(jiàn)“感染性休克”。但皮膚血管收縮狀態(tài)僅提示周圍阻力的改變，并不完全反映腎、腦或胃腸道的血流灌注。皮膚紅潤(rùn)且溫暖時(shí)表示小動(dòng)脈阻力降低，可見(jiàn)于某些感染性休克的早期和神經(jīng)原性休克。觀察周圍血管灌注由于血管收縮，首先表現(xiàn)在皮膚和皮下組織。尿量觀察尿量是反映生命器官灌注是否足夠的最敏感的指標(biāo)。給予鼻導(dǎo)管或氣管內(nèi)插管給氧。吸氧和保持呼吸道暢通鼻導(dǎo)管或面罩給氧。注意保暖和安靜。治療措施（一）一般緊急處理取平臥位不用枕頭，腿部抬高30176。診斷①有發(fā)生休克的病因；②意識(shí)異常；③脈搏快超過(guò)100次/min，細(xì)或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓后再充盈時(shí)間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無(wú)尿；⑤收縮壓小于10．64kPa（80mmHg）；⑥脈壓小于2．66kPa（20mmHg）；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。末梢血比中心靜脈血的紅細(xì)胞比容大3%以上，提示有周圍血管收縮，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其變化幅度③甲皺微循環(huán)。C，休克時(shí)增至1～3176。（六）微循環(huán)灌注的監(jiān)測(cè)微循環(huán)的變化 微循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如下：①體表溫度與肛溫。血清轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝細(xì)胞功能受損嚴(yán)重，血氨增加提示出現(xiàn)肝功能衰竭。（四）呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)通氣者根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)使用。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時(shí)，表示休克已糾正。尿量是反映腎灌注情況的指標(biāo)，同時(shí)也反映其他器官灌注情況，也是反映臨床補(bǔ)液及應(yīng)用利尿、脫水藥物是否有效的重要指標(biāo)。在低血壓的情況下，（15mmH2O）則表示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加；（20mm
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