【正文】 （5）將原有BT1B同期檢定繼電器進(jìn)行更換同型號(hào)的新繼電器，新增一塊DT13同期檢定繼電器，兩塊同期繼電器的。（3）針對(duì)部分值班員電氣二次回路掌握不透，安排專業(yè)專工對(duì)重點(diǎn)電氣二次回路及跨專業(yè)的盲點(diǎn)進(jìn)行講課。防范措施：（1）全員進(jìn)行安全活動(dòng)，討論此次事故，吸取教訓(xùn)，組織對(duì)操作票制度學(xué)習(xí)和檢查，安全活動(dòng)討論，深入現(xiàn)場(chǎng)檢查落實(shí)成果，糾正存在的不符合現(xiàn)象，直至不折不扣地執(zhí)行。（3）對(duì)電氣二次回路學(xué)習(xí)掌握不透，對(duì)操作端界面上的按鈕在二次回路的位臵了解的不夠。（2）值班員責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行操作不嚴(yán)肅。2號(hào)發(fā)電機(jī)組繼電保護(hù)生產(chǎn)廠：南京南瑞繼電。經(jīng)2次分合后，2201開關(guān)油壓下降，開關(guān)禁止操作了，待開關(guān)壓力正常之后，超過2秒DCS的合閘接點(diǎn)已經(jīng)返回?cái)嚅_。在2201開關(guān)跳開之前，發(fā)電機(jī)被拉入同步，所以TJJ繼電器的接點(diǎn)閉合，直到2201開關(guān)跳開。擴(kuò)大原因：（1）2201開關(guān)第二次合閘原因是，DCS的合閘脈沖為2秒， MΩ導(dǎo)通，當(dāng)按下?驅(qū)動(dòng)級(jí)?2201合閘按鈕后，合閘K2615接點(diǎn)接通，2201開關(guān)進(jìn)行了合閘，合閘保持繼電器HBJ勵(lì)磁并保持。沒有做好通過完善技術(shù)措施來預(yù)防事故的工作。沒有按集團(tuán)公司安全生產(chǎn)理念指導(dǎo)安全運(yùn)行管理。根本原因：（1）操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制，操作人在操作端界面上將光標(biāo)指到要操作的位臵，沒有經(jīng)過監(jiān)護(hù)人的執(zhí)行指令。能夠?qū)ê祥l回路，當(dāng)有合閘電源時(shí)能夠使合閘接觸器充分勵(lì)磁，去合上2201開關(guān)，失去非同期閉鎖的作用。是本次事故發(fā)生的直接原因。判斷保護(hù)誤動(dòng)作后，10時(shí)57分2號(hào)發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)并列。在1號(hào)主變故障的同時(shí)，2號(hào)機(jī)組跳閘，主變比率差動(dòng)、發(fā)變組比率差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作。事故停止機(jī)組運(yùn)行388小時(shí)，少發(fā)電量7760萬千瓦時(shí)，少供電量萬7489億千瓦時(shí)。經(jīng)更換主變壓器后，于11月25日13時(shí)09分1號(hào)發(fā)電機(jī)組整體啟動(dòng)并網(wǎng)成功，現(xiàn)帶負(fù)荷200MW，主變壓器和機(jī)組各項(xiàng)參數(shù)正常。同時(shí)，MK、DLDL4開關(guān)跳閘，1號(hào)主變本體壓力釋放閥噴油，值長(zhǎng)命令停止起機(jī)操作。09時(shí)05分投入同期裝臵直流保險(xiǎn)器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動(dòng)，投入同期開關(guān)TTA，將同期裝臵復(fù)位，通知汽機(jī)投入同期允許，進(jìn)行并網(wǎng)操作。09時(shí)00分1號(hào)發(fā)電機(jī)開始升壓，合上MK開關(guān)，合上DLDL4開關(guān)，轉(zhuǎn)子電流700A，220kv母線帶電壓239 kv。08時(shí)50分汽輪機(jī)沖轉(zhuǎn)。2006年11月9日1號(hào)機(jī)組準(zhǔn)備起機(jī)。三、通遼發(fā)電總廠1號(hào)主變B相繞組損壞 1．事故經(jīng)過事故前追溯：2006年11月06日02時(shí)05分發(fā)現(xiàn)1號(hào)爐省煤器東側(cè)漏泄。所有操作要嚴(yán)格執(zhí)行模擬表演、?四對(duì)照?、復(fù)誦制、監(jiān)護(hù)制。各單位于8月30日前將自查情況報(bào)分公司安全監(jiān)督與生產(chǎn)部。5．防范措施（1）要求各單位加強(qiáng)運(yùn)行管理，特別要加強(qiáng)220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運(yùn)行工作的管理，加強(qiáng)?兩票三制?，認(rèn)真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護(hù)制度。（4）值班長(zhǎng)周XX安排工作不周密，二配（主控室）側(cè)系統(tǒng)變動(dòng)情況（掛地線）未及時(shí)通知第二變所值班人員，沒有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。沒有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。聯(lián)系匯報(bào)制度存在漏洞，如：規(guī)定二變值班員填寫完操作票后，經(jīng)當(dāng)班主值班員審核后，可以通過電話向二配班長(zhǎng)匯報(bào)后，經(jīng)同意后，允許代簽字，而后通過電話向值長(zhǎng)唱票（即逐條匯報(bào)操作票內(nèi)容）同意后，允許代簽字。4．暴露問題（1）撫順發(fā)電公司發(fā)電二部在安全管理工作上存在嚴(yán)重漏洞，各級(jí)管理人員對(duì)安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)、不實(shí)。（5）值長(zhǎng)陳XX沒有認(rèn)真對(duì)待此次操作，沒有正確履行值長(zhǎng)的工作職責(zé)，在此次操作過程中沒有全面協(xié)調(diào)和統(tǒng)一指揮操作。（4）發(fā)電二部專工王XX沒有認(rèn)真對(duì)待此次操作，操作前雖然到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，但沒有按照操作票管理規(guī)定及工作聯(lián)系匯報(bào)制度的要求進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)護(hù)、檢查，沒有做到及時(shí)糾正此次操作中存在的問題。與第二變電所主值班員李XX聯(lián)系工作時(shí)，缺乏工作嚴(yán)肅性，沒有嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行工作聯(lián)系匯報(bào)制度。是導(dǎo)致此次誤操作的直接原因。填寫的操作票不合格，未盡到操作人的職責(zé)。是導(dǎo)致此次誤操作的主要原因。執(zhí)行操作票過程中，監(jiān)護(hù)人李XX沒有在操作票上，每操作完一項(xiàng)，畫?√?，執(zhí)行操作票流于形式，特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時(shí)，仍沒有引起李XX的重視。?李XX理解為讓第二變所值班人員進(jìn)行操作，同時(shí)沒有認(rèn)真執(zhí)行復(fù)誦制。3．原因分析（1）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX沒有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。當(dāng)走到1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處附近時(shí)，聽見1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處放炮（經(jīng)檢查接地線有一相燒斷）。12時(shí)30分，周XX聯(lián)系第二變電所主值班員李XX說：?要操作了，是否給值長(zhǎng)陳XX唱票了？?李XX問：?我們操作啊？?此時(shí)雙方均沒有確認(rèn)和復(fù)誦。8月1日，檢修辦理第一種工作票，工作任務(wù)：更換1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)動(dòng)力直流電纜，電氣運(yùn)行人員于10時(shí)10分將1號(hào)聯(lián)絡(luò)變停電布保，掛三組接地線（1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)與母線刀閘間一組、1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處一組、1號(hào)聯(lián)絡(luò)變電壓互感器一次一組）。2006年7月31日。二、撫順發(fā)電公司運(yùn)行人員帶地線合開關(guān)誤操作事故 1．事故前系統(tǒng)運(yùn)行方式及當(dāng)日工作（1）運(yùn)行方式第二變電所66KV系統(tǒng)東母線運(yùn)行，母聯(lián)南600開關(guān)在開位，母聯(lián)南600東、西刀閘在合位，西母線備用；（東西母線）東母線運(yùn)行，母聯(lián)200開關(guān)開路備用，母聯(lián)20204刀閘合入，西母線備用；（南北母線）雙母線運(yùn)行，母聯(lián)300東開關(guān)在合位。（9）切實(shí)開展好?大型操作評(píng)價(jià)?和?運(yùn)行操作無差錯(cuò)競(jìng)賽?活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，不擺花架子，實(shí)實(shí)在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運(yùn)行操作質(zhì)量。以反習(xí)慣性違章為重點(diǎn)，杜絕人為責(zé)任性事故，嚴(yán)格執(zhí)行?兩票三制?，尤其是操作票和監(jiān)護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)執(zhí)行和落實(shí)情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴(yán)考核。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設(shè)備運(yùn)行的可靠性和穩(wěn)定性，給運(yùn)行工作創(chuàng)造一個(gè)好的工作環(huán)境。（6）加強(qiáng)檢修管理，提高檢修和維護(hù)質(zhì)量，制定設(shè)備專項(xiàng)整治實(shí)施方案，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。（5）開展安全生產(chǎn)大整頓，領(lǐng)導(dǎo)帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產(chǎn)責(zé)任制要落實(shí)、管理的重心要下沉。（7）危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施落實(shí)的不到位，針對(duì)送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關(guān)人員沒有引起足夠的重視。?兩票三制?、?操作監(jiān)護(hù)制?落實(shí)的不到位，流于形式。（4）正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進(jìn)行遠(yuǎn)方操作，遠(yuǎn)方電動(dòng)合不上，應(yīng)查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應(yīng)是電動(dòng)合閘，要堅(jiān)決杜絕手動(dòng)合閘方式，以保障人身安全。（3）大型操作期間，設(shè)備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會(huì)發(fā)生運(yùn)行人員?三番五次?地中止操作來處理設(shè)備異常。（2）違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》25條反?到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作時(shí)要認(rèn)真核對(duì)設(shè)備命名編號(hào)，設(shè)備技術(shù)狀況，認(rèn)真唱票并復(fù)誦，準(zhǔn)確無誤后在監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作，執(zhí)行完畢該項(xiàng)打‘√’?。和第24條 操作中發(fā)生疑問時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。事故發(fā)生后，值長(zhǎng)立即組織人員進(jìn)行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時(shí)39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開關(guān)向北母線充電成功；14時(shí)40分，合上1號(hào)高備變4019開關(guān)，恢復(fù)廠用電；14時(shí)50分，春二甲線送電；14時(shí)57分，二東乙線送電；15時(shí)09分，旁路帶春二乙線恢復(fù)送電；15時(shí)46分，1機(jī)組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運(yùn)行方式。在停電過程中，當(dāng)拉開母聯(lián)開關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相液壓機(jī)構(gòu)泄壓，及時(shí)聯(lián)系電氣檢修處理；10時(shí)30分，檢修交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，匯報(bào)值長(zhǎng)后，運(yùn)行人員對(duì)母聯(lián)開關(guān)進(jìn)行檢查，并于10時(shí)38分，對(duì)母聯(lián)4000開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相仍泄壓；10時(shí)41分再次聯(lián)系檢修處理，同時(shí)向省調(diào)匯報(bào)母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況；到12時(shí)37分，檢修第二次交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，由值長(zhǎng)向省調(diào)匯報(bào)并請(qǐng)示調(diào)度同意后，于12時(shí)52分，第二次對(duì)母聯(lián)4000開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，分閘后母聯(lián)4000開關(guān)B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12時(shí)58分，省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況，值長(zhǎng)向調(diào)度匯報(bào)；13時(shí)30分，檢修將母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，第三次對(duì)母聯(lián)4000開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，此時(shí)開關(guān)液壓機(jī)構(gòu)及參數(shù)正常；13時(shí)32分，監(jiān)護(hù)人張某請(qǐng)示值長(zhǎng)繼續(xù)操作，經(jīng)值長(zhǎng)請(qǐng)示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護(hù)人張某按照?母聯(lián)4000串帶春二乙線4004?操作票進(jìn)行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側(cè)J41接地刀閘處準(zhǔn)備拉開該接地刀閘時(shí)，監(jiān)護(hù)人邊唱票邊在該項(xiàng)上提前打?√?號(hào)，此時(shí)網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關(guān)機(jī)構(gòu)油泵啟動(dòng)，于是監(jiān)護(hù)人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時(shí)間未見異常，于是進(jìn)行下一項(xiàng)操作，直接進(jìn)行母聯(lián)4000開關(guān)南、北刀閘操作，并于14時(shí)05分，合上母聯(lián)4000開關(guān)向南母線充電良好，14時(shí)11分操作人王某和監(jiān)護(hù)人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時(shí)，未核對(duì)春二乙線4004開關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進(jìn)行下一項(xiàng)操作，在合春二乙線4004南刀閘時(shí)，電動(dòng)未合上，采取了手動(dòng)合閘方式，進(jìn)行強(qiáng)行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護(hù)動(dòng)作，二東甲線4001開關(guān)、二東乙線4002開關(guān)、春二甲線4003開關(guān)、旁路4010開關(guān)（帶春二乙線開關(guān)）、1號(hào)機(jī)發(fā)變組4011開關(guān)、1高備變4019開關(guān)跳閘。6日09時(shí)05分，運(yùn)行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長(zhǎng)張某（監(jiān)護(hù)人）執(zhí)行值長(zhǎng)令（省調(diào)度令），進(jìn)行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護(hù)改造用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線4004開關(guān)測(cè)保護(hù)相位工作進(jìn)行準(zhǔn)備。第二部分 誤操作事故篇一、運(yùn)行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經(jīng)過2004年4月6日，某發(fā)電廠進(jìn)行220kV倒閘操作過程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強(qiáng)行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。（4）組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《習(xí)慣性違章匯編》中的裝臵性違章、人員違章、管理違章，提高員工的安全意識(shí)。（2）做好安全生產(chǎn)管理工作，針對(duì)兩會(huì)一活動(dòng)，重新學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)管理辦法》、《班組管理辦法》，在安全活動(dòng)中認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定防范措施，在班前會(huì)上，班長(zhǎng)必須把當(dāng)天工作的危險(xiǎn)點(diǎn)和防范措施說細(xì)說全。（6）特種作業(yè)人員技術(shù)水平低，沒有按要求進(jìn)行懸掛滑輪，使作業(yè)人員及易接觸到滑輪，埋下事故隱患。在吊裝過程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話的方式進(jìn)行聯(lián)系。（3）項(xiàng)目部安全活動(dòng)流于形式，沒有認(rèn)真落實(shí)公司《安全生產(chǎn)管理辦法》，在安全活動(dòng)記錄中只有危險(xiǎn)點(diǎn)分析，沒有防范措施，說明管理人員和班長(zhǎng)對(duì)安全活動(dòng)不重視，安全活動(dòng)沒有起到應(yīng)有的作用。暴露問題（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實(shí)處，項(xiàng)目部管理人員只想搶工期，不注重安全，忽視安全管理。（2）起重人員安全意思淡薄，在懸掛滑輪時(shí)圖省事怕麻煩，就近懸掛滑輪，沒有考慮滑輪懸掛的高度，埋下了事故隱患。2．事故原因 直接原因檢修工作人員手碰運(yùn)行中的鋼絲繩，被刮帶到滑輪內(nèi)造成重傷。（5）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真開展?兩會(huì)一活動(dòng)?，進(jìn)行規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理的學(xué)習(xí)；提高員工安全技能水平和對(duì)危險(xiǎn)識(shí)別、控制能力。管理人員要監(jiān)督檢查防范措施落實(shí)情況。（2）加強(qiáng)安全生產(chǎn)過程管理，管理人員要行使好自己的監(jiān)督職責(zé)，認(rèn)真學(xué)習(xí)本單位的《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，確實(shí)把崗位責(zé)任制落實(shí)到實(shí)處，強(qiáng)化危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，重點(diǎn)控制作業(yè)中的危險(xiǎn)點(diǎn)，同時(shí)增加對(duì)外圍作業(yè)的檢查頻次，降低作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)性。（5）作業(yè)人員安全素質(zhì)不高，在作業(yè)過程中未能預(yù)見物件重心高、有傾翻傷人的危險(xiǎn)性，采用了不合理的作業(yè)方式，為事故的發(fā)生埋下了潛在隱患，存在怕麻煩、僥幸行為。（3）組織工作不到位，焊訓(xùn)中心對(duì)搬家工作不重視，開工前未進(jìn)行組織分工和采取必要措施，對(duì)作業(yè)失去有效管理；汽機(jī)專業(yè)分公司在派出配合人員時(shí)，沒有詳細(xì)了解工作情況，未向作業(yè)班組提出具體安全技術(shù)要求，在安全管理上存在漏洞。（2）安全監(jiān)督不到位，各級(jí)管理人員沒有認(rèn)真落實(shí)區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，對(duì)外圍作業(yè)的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)不夠，日常管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。（3）生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)以外的安全管理存在盲區(qū)，施工組織不力，在兩個(gè)單位配合的工作中，主體單位沒有指定工作負(fù)責(zé)人，使其工作中沒有針對(duì)作業(yè)實(shí)際情況進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，沒有采取安全防護(hù)措施，作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)。根本原因（1）作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差，對(duì)危險(xiǎn)缺乏識(shí)別和控制能力，沒有把?四不傷害?落到實(shí)處。2．事故原因 直接原因（1）液壓升降車前部與萬能試驗(yàn)機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)）前端接觸面積小，沒有全部落實(shí)就盲目拖動(dòng)液壓升降車，產(chǎn)生晃動(dòng)，從而使萬能試驗(yàn)機(jī)底部右前方（西南角）與液壓升降車接觸面脫開落空，重心偏斜，造成傾翻，是事故的直接原因之一。汽機(jī)分公司起重班李XX見狀立即聯(lián)系救護(hù)車，約10點(diǎn)30分左右救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)后將張XX（傷者）送至通遼市醫(yī)院。10點(diǎn)20分，6人開始使用液壓升降車?yán)瓌?dòng)、水平搬運(yùn)萬能試驗(yàn)機(jī)，此時(shí)鄭志在北側(cè)拉液壓升降車，李XX、楊XX在東側(cè)扶萬能試驗(yàn)機(jī)，楊XX在西側(cè)北面、張XX在西側(cè)南面扶萬能試驗(yàn)機(jī)，李XX在西側(cè)一旁觀看，萬能試驗(yàn)機(jī)在移動(dòng)中，先向北側(cè)傾斜一下，鄭XX見狀立即停止拉車，但萬能試驗(yàn)機(jī)由北向西南、向南弧線晃動(dòng)傾翻（見示意圖）。此時(shí)6人共同將萬能試驗(yàn)機(jī)從叉車上利用兩塊木板墊在窗臺(tái)上，、西側(cè)一塊木板長(zhǎng)約2米、尾部分兩處用磚塊墊起進(jìn)行找平。9時(shí)40分，李XX、楊XX、鄭XX、張XX4人到達(dá)新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個(gè)房間處（事故發(fā)生地點(diǎn)，房間南北向，窗戶在南側(cè)），此時(shí)制粉分公司叉車已將萬能試驗(yàn)機(jī)（、）運(yùn)至新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個(gè)房間窗臺(tái)上靠里側(cè)一些位臵，萬能試驗(yàn)機(jī)處于直立位臵。（4）集團(tuán)公司所屬各單位對(duì)這起事故要引以為戒，加