【正文】 安全責任制多年沒有修訂。齲龍抓供電系統(tǒng)存在缺陷，卻仍然一而再、再而三地強行使用，且沒有引起足夠的重視；集電架平臺無安全護欄，屬典型的裝臵性違章。（5）沒有嚴格遵守集團公司的事故報告制度。4．防范措施（1）南昌發(fā)電廠要針對這起事故暴露的問題，舉一反三，認真查找安全工作中存在的問題，尤其是檢查安全生產規(guī)章制度的執(zhí)行情況，以及反違章措施的落實情況，并在全廠范圍內廣泛深入地開展反違章活動。（2）江西分公司要認真分析所屬發(fā)電企業(yè)近期發(fā)生的幾起典型事故，深刻反思事故背后的深層次問題。（3）當前，江西地區(qū)部分發(fā)電企業(yè)設備、設施的治理任務較重，各單位要做到工作到位、責任落實，嚴格執(zhí)行安全生產各項規(guī)章制度，認真落實各項安全措施，確保各項工作安全、有序地進行。四、通遼檢修分公司發(fā)生一起人身傷害事故 1．事故經過2006年10月18日上午9時30分，汽機分公司起重班班長王XX按照分公司要求，安排班員李XX、楊XX、鄭XX、張XX（傷者、男、43歲）配合焊訓中心楊XX、李XX搬運萬能試驗機，參加作業(yè)人員總共6人。當時現(xiàn)場環(huán)境：?原窗戶拆除，窗臺標高降低，、窗臺外西側有一堆碎磚塊?（詳見圖片）。然后用叉車齒將萬能試驗機緩慢推入內部約800毫米左右，此時萬能試驗機機座南側邊緣距窗內墻約100－150毫米，6人使用液壓升降車伸入萬能試驗機底部（底座中間為空腔結構），將液壓升降車升起約150mm后，楊XX將西側木板抽出。萬能試驗機在向西南傾倒的過程中頂部蹭了汽機分公司起重班工作人員張XX左側鎖骨部位，中部撞擊左側胸部，使張XX向后傾倒，左肩靠在窗口的側墻上，并受到瞬間擠壓，受傷后張XX跳出窗外，仰面斜坐在碎磚堆上。經檢查張XX（傷者）左側后肩胛骨、左側鎖骨骨折、左側上數(shù)第三、第四根肋骨骨折，左側肺部受擠腫起，后轉到沈陽醫(yī)大二院治療，醫(yī)治無效死亡。（2）萬能試驗機在移動中處于直立位臵，重心高，物件處于不安全狀態(tài)，是事故的直接原因之二。（2）工作組沒有對工作場所認真勘察，沒有制訂出合理的作業(yè)方式，作業(yè)場地狹窄，附近有磚跺，造成出現(xiàn)意外時躲閃不便。暴露問題（1）安全生產管理不到位，沒有把集團公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實處，管理人員只注重日常檢修維護工作，不注重日常檢修維護工作以外的安全生產管理。在搬運大件作業(yè)時安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查。（4）作業(yè)人員作業(yè)存在隨意性，不能嚴格遵守安全操作規(guī)程進行作業(yè)，沒有按照公司規(guī)定的《安全生產管理辦法》進行危險點分析，未采取相應防防范措施。4．防范措施（1）各單位要認真做好集團公司安全理念的學習，確保每一名員工能夠在思想上深刻領會其深刻含義，自覺應用安全理念來支配自己的行動。（3）各單位加強安全生產管理工作，落實好公司制訂的《安全生產管理辦法》，認真總結事故教訓，制定確實可行的防范措施。（4）各單位組織開展安全生產專項整頓周活動，各單位針對常規(guī)安全工作存在的問題，聯(lián)系本單位工作實際，認真查找和消除事故隱患，堵塞管理漏洞。五、赤峰檢修分公司發(fā)生一起人身重傷事故 1．事故經過2006年10月11日，赤峰分公司4人進行赤峰熱電四期擴建工程硫化風機管道安裝，作業(yè)過程中吳XX（組長）負責在零米用繩子控制管件擺動方向，宋XX（焊工）負責操作卷揚機，李XX（起重工）、王XX（傷者、檢修工）負責固定滑輪，李XX和王XX一起在9米平臺吊裝口處坐著觀察管件吊裝情況，李XX用喊話的方式指揮卷揚機操作人員（宋XX）進行卷揚機啟停操作，14時30分吊裝第一根（長約16米），17時40分進行第二根管件，此時王XX用手穩(wěn)住鋼絲繩，李XX看到王XX手已松開，李XX低頭指揮起吊，當卷揚機啟動后聽到王XX喊?我手被絞住了?，李XX趕緊指揮卷揚機停止、回鉤，此時已發(fā)現(xiàn)王XX右手刮帶到滑輪內，將其右手拇指擠斷，現(xiàn)傷者已送往北京進行治療。根本原因（1）作業(yè)人員自我保護意識差，存在習慣性違章現(xiàn)象。（3）項目部在改擴建項目上安全管理混亂，分公司主要領導重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產管理辦法》沒有得到有效落實。（2）安全監(jiān)督不到位，項目部各級管理人員沒有認真落實區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，在吊裝大型管件作業(yè)時安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查。（4）作業(yè)現(xiàn)場存在習慣性違章，工作人員沒有把?四不傷害?落到實處，工作負責人違章指揮，作業(yè)人員在沒有卷揚機操作證的情況下進行操作。（5）班組對班前會、班后會不重視，沒有認真執(zhí)行公司制定的班組管理標準，班長和工作負責人在開工時都沒有交代當天工作的危險點和防范措施，致使工作人員不清楚當天作業(yè)的安全注意事項。4．防范措施（1）繼續(xù)開展集團公司?任何事故都是可以避免的?安全理念的宣傳貫徹活動，確保每一名員工都能深刻領會其深刻含義。（3）做好安全監(jiān)督工作，管理人員認真學習《管理人員上崗到位管理貴定》，加強現(xiàn)場的監(jiān)督力度。（5）加強對特種作業(yè)人員的管理，利用冬季檢修淡季，加強技術培訓力度。4月6日按照保護改造作業(yè)進程，進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行220kV南母線停電、用母聯(lián)開關串帶春二乙線操作，進行相位測定）；6日09時00分，公司開完生產調度會后，分場主任、生產副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場，把生產調度會上公司有關領導對該項工作的注意事項和重點要求，向現(xiàn)場操作人員進行了詳細傳達和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當?shù)诙O(jiān)護人，從其他值調來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護把關。10時00分，南母線停電完畢。運行的1機組由于主開關跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。2．原因分析（1）監(jiān)護人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條…每操作完一項，應檢查無誤后做一個?√?記號…。不準隨意解除閉鎖裝臵。操作?漏項?直接造成事故。設備缺陷處理質量不高，只是應付，造成反復消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。（5）管理上存在著不嚴、不細、不到位的問題，尤其是監(jiān)督不到位。（6）運行人員安全培訓工作抓的不細、不實，對《安規(guī)》、《運規(guī)》的學習不深、理解不透，對其中的要求沒有落到實處。防范措施（1）嚴格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場，嚴把安全關（2）操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴格執(zhí)行唱票復誦制，認真檢查設備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴格執(zhí)行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清?、?六核對：核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄?之規(guī)定；（3）加強安全教育，增強責任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做到警鐘長鳴；（4）取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝臵的維護和管理，保持狀態(tài)完好。從人員安全思想意識、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。特別是對SW2—220W開關CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進行認真分析和技術攻關，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。（7）貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀活動，做到生產工作和安全工作的計劃、布臵、檢查、總結、考核五同時。（8）加大反習慣性違章的力度，加強操作的過程控制，加強危險點分析及控制措施的落實，確保安全生產組織和技術措施的落實，真正做到安全生產的預控、可控、在控。重大復雜操作有關管理人員和領導，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時制止和糾正習慣性違章行為。（2）當日工作1號聯(lián)絡變停電（更換動力直流電纜）。檢修排查確定為1號聯(lián)絡變113開關動力直流電纜接地，需要更換動力直流電纜。事故經過2006年8月1日11時00分，二配班長（電氣主控制室）周XX聯(lián)系第二變電所值班員張XX：?1號聯(lián)絡變檢修作業(yè)完，寫送電操作票，午飯后進行操作?。12時45分，周XX詢問值長陳XX，得知第二變電所唱票已結束，同時值長陳XX向周XX下令1號聯(lián)絡變可以拆除保安措施，專工王XX與周XX帶領監(jiān)護人牛XX、操作人劉XX進行操作。周XX用對講機聯(lián)系第二變電所主值班員李XX，得知李XX已誤將1號聯(lián)絡變663開關合入，立即跑到第二變電所檢查，發(fā)現(xiàn)1號聯(lián)絡變第二變所側663東刀閘在合位，663開關合上送電后，差動保護動作，開關跳閘。作為主值班員，負責第二變電所主要工作，在值班長打電話說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？。在操作票不合格（即：原操作票中填寫?得值長令，開會研究，通知二配?不規(guī)范，同時漏寫?得二配值班負責人通知，1號聯(lián)絡變可以送電?）的情況下簽字，沒有盡到監(jiān)護人審票的職責。李XX反而說：?正常操作，不用聯(lián)系?（違反規(guī)程規(guī)定）繼續(xù)給張XX下令執(zhí)行合663開關的操作指令。（2）第二變電所值班員張XX（操作人）沒有嚴格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關之前向二配值班人員確認一下?時，也沒有引起重視（違反規(guī)程規(guī)定），而是繼續(xù)執(zhí)行李XX的錯誤操作指令將663開關合上。（3）值班長周XX沒有審查第二變電所操作票，未盡到值班長的工作職責。同時沒有要求第二變電所主值班員李XX進行復誦，違反規(guī)程規(guī)定，是導致此次誤操作的又一個重要原因。同時沒有起到第三監(jiān)護人的作用，是導致此次誤操作的又一個原因。在二配值班長周XX沒有審票的前提下，就允許第二變電所值班員唱票，同時進行批準操作票，是導致此次誤操作的又一個原因。在運行工作管理上沒有真正做到操作前聯(lián)系工作時，嚴格執(zhí)行工作聯(lián)系匯報制度及在審核批準操作票方面認真執(zhí)行操作票管理制度。（2）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX、值班員（操作人）張XX責任心不強、安全意識淡薄。（3）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX審票不認真，批票環(huán)節(jié)上沒有執(zhí)行逐級審批程序。（5）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX、二配（主控室）值班長周XX對操作票把關不嚴。（2）各單位要開展自查、自糾活動，對填寫和執(zhí)行的操作票、工作票進行認真檢查，對存在的問題通報并限期進行改正。（3）要求各單位完善現(xiàn)場模擬系統(tǒng)圖。（4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補充規(guī)定》，對運行聯(lián)系匯報制度進行修訂，不允許通過電話唱票和代簽字，必須當面審核、批準操作票。請求D檢，得到批復后，07日12時47分發(fā)電機與系統(tǒng)解列，11月08日11時00分D檢結束。06時1號鍋爐點火。機組參數(shù)正常。其他各參數(shù)正常。監(jiān)護人唱票?按下1號發(fā)電機組自動準同期啟動QA按鈕?，操作人邊復誦邊將光標點在操作端界面驅動級操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護人沒有確認，操作人和監(jiān)護人都沒覺出錯誤，又將光標點在確人執(zhí)行的按鈕，驅動級操作?合?按鈕上是2201開關傳動試驗用的，2201開關合閘立即跳開。保護動作情況：主變差動速斷、發(fā)變組差動速斷、主變比率差動、主變工頻比率差動、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機過流I段保護動作，2號機故障錄波器、網控14號錄波器啟動。設備損壞情況：1號主變壓器距上部鐵扼500mm處B相繞組突出100 mm, 突出部分寬度200 mm，嚴重變形需返廠修復。無其他設備損壞。其間鍋爐14號撈碎渣機，3號除塵泵，6號空壓機跳閘，機側EH循環(huán)泵、2號內冷水泵、2號給水泵油泵、油凈化器、1號軸抽風機、泥漿泵跳閘。2．事故原因 直接原因：（1）運行人員在操作端界面上操作錯誤，在使用自動準同期裝臵并網時，按操作票順序，執(zhí)行?復歸1號發(fā)電機組自動準同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號?后，應操作?1號發(fā)電機組自動準同期啟動QA按鈕?，實際按下的是2201開關合閘按鈕，并且確認執(zhí)行。（2）同期檢定繼電器TJJ接點絕緣不好，導致檢定繼電器接點經常處在導通狀態(tài)， MΩ。是本次事故發(fā)生和擴大的主要原因。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過執(zhí)行操作監(jiān)護制不認真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問題，但糾正的不夠堅決。（2）操作端界面設計不夠人性化，將不同結果的操作設在同一界面，而且密度較大，預選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯位臵造成誤操作。（3）設備維護不夠，對于同期檢定繼電器這樣重要和關鍵的設備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術措施，不能及時發(fā)現(xiàn)存在的隱患，使其在該起作用時失去功能。合閘后152ms變壓器B絕緣擊穿，發(fā)生單相接地，61ms跳開2201開關。開關跳閘過程中，保護跳閘接點仍然在導通狀態(tài)，則TBJ1動作，其接點去啟動防跳繼電器TBJV，TBJV勵磁，其閉接點將合閘回路斷開，直到開關跳開發(fā)電機滅磁失壓相位擺開，使得TJJ接點斷開， MΩ電阻使TBJV繼電器達不到動作電流值而失磁，其閉接點接通，HBJ再次勵磁，進行了第二次合閘。（2）2號發(fā)電機組跳閘原因在2201開關非同期合閘后2號發(fā)電機組跳閘，經與設備生產廠家共同分析，保護動作原因為1號機組非同期合閘時，引起2號主變高壓側電流出現(xiàn)非正常變化，產生差流，進入差動保護動作區(qū)，導致2號發(fā)變組保護裝臵中主變比率差動保護、發(fā)變組比率差動保護動作跳閘。3．暴露問題：（1）各級管理人員對安全工作抓的不嚴、不細不實，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴，特別是執(zhí)行操作監(jiān)護制不嚴格，平時發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象糾正的不夠，對于制度的執(zhí)行力不強。操作項執(zhí)行沒得到監(jiān)護人的明確指令，關鍵項操作沒有控制好節(jié)奏，鼠標點擊過快，監(jiān)護人因唱票和在操作票打溝，操作節(jié)奏反應不過來，實際上失去監(jiān)護的作用。（4）機組并網前單元人員多，操作環(huán)境不好，各級管理人員按上崗制度到位是好事，但都想看清操作和參數(shù)，過于靠前，忽略了操作執(zhí)行人員的主體地位。（2）針對值班員責任心不強，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴的現(xiàn)象，強化值班員責任心教育，通過對本次事故相關人員的處理，要全體人員進一步理解安全責任制的嚴肅性，通過嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范操作制度的執(zhí)行，糾正操作態(tài)度不嚴肅的現(xiàn)象。（4）?驅動級?軟手操在同期操作畫面中，容易發(fā)生誤操作，封閉?驅動級?軟手操，拉合閘試驗用硬手操完成，1號機已經完成，其它機組