【正文】 。，在對(duì)惡性腫瘤化療前需將化療的方案、化療可能達(dá)到的療效及化療可能引起的不良反應(yīng)告知患者或家屬。（如骨科內(nèi)固定、起搏器等），術(shù)前談話中應(yīng)記明選擇的類型。，以“手術(shù)知情同意書(shū)”代替。、重要的體檢、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)后以及注意事項(xiàng)。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的具體情況，由病人或家屬簽署同意檢查、治療的意見(jiàn)。，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書(shū)上簽字。、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法再短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班批準(zhǔn)。、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書(shū)面同意手續(xù)。應(yīng)向院總值班說(shuō)明去向，以便尋找，避免影響工作。，值班醫(yī)師與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。，接受各級(jí)醫(yī)師的交班，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。值班、交接班及危重病人交接班制度1．醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度。、病房。10．特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等），查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。查對(duì)名稱、消毒日期。，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 ，查對(duì)科別、病房。7．醫(yī)學(xué)影像科，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。6．病理科，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。查對(duì)目的、結(jié)果。，奎對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。，實(shí)行“暫停”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù)。，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。，并宣教標(biāo)本留取方法及注意事項(xiàng)； 、床號(hào)；，病人如有疑問(wèn)，及時(shí)查清，無(wú)誤后方可執(zhí)行。，查對(duì)病頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。、有效期，血液有無(wú)凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無(wú)破損。，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。③大輸液：查有效期，瓶蓋有無(wú)松動(dòng)，瓶體有無(wú)裂縫，液體是否混濁、沉淀、變質(zhì)等。具體要點(diǎn)如下：①片劑：查有效期，藥片的顏色，有無(wú)受潮、變色、變質(zhì)等。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。、注射、輸液查對(duì)制度、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄。查對(duì)制度1．臨床科室 ，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并在確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。7．非本科工作人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房。5．對(duì)受檢者嚴(yán)格控制受照計(jì)量，避免一切不必要的照射。3．安排人員按規(guī)定休放射假。影像科放射防護(hù)制度1．所有從事影像科工作的人員都必須進(jìn)行放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗工作。12．加強(qiáng)在職人員的繼續(xù)教育和知識(shí)更新工作。10．嚴(yán)格操作規(guī)程，注意安全防護(hù)。8．定期舉行由臨床醫(yī)生參加的病例討論會(huì)，加強(qiáng)與臨床科室聯(lián)系；總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷質(zhì)量。6．每天早晨集體閱片，由科主任主持，主管醫(yī)生介紹病情，集體討論并記錄。4．急診病人半小時(shí)出報(bào)告，平診門診病人兩小時(shí)出報(bào)告，疑難病例需經(jīng)病例討論后再出報(bào)告，但不可超過(guò)三天。2．特殊檢查應(yīng)由負(fù)責(zé)醫(yī)師及技師詳細(xì)了解病史，告知病人攜帶臨床資料，做好檢查前的有關(guān)準(zhǔn)備工作。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，及時(shí)把影像傳送到工作站處理。5．為了減少因取報(bào)告時(shí)間問(wèn)題上的無(wú)畏糾紛，攝片人員必須及時(shí)把影像傳送到工作站處理。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。 CT和MRI操作者簽名，增強(qiáng)掃描要記錄造影劑名稱、劑量。：核對(duì)電源電壓、臺(tái)次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)（如KV、mAs等）。2．?dāng)z片時(shí)要仔細(xì)認(rèn)真，要求做到三查七對(duì)：：核對(duì)姓名、病歷號(hào)、X線號(hào)、攝片部位和位置。照片質(zhì)量：優(yōu)良率≥90%、廢片率≤2%。1．評(píng)片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由質(zhì)控成員組織評(píng)片，實(shí)事求是地評(píng)判照片等級(jí)，作為技術(shù)考核依據(jù)。7．診斷報(bào)告與手術(shù)病理符合率三甲≥94%。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保持。4．成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說(shuō)明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。復(fù)診病例對(duì)診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過(guò)隨診觀察，可提出新的診斷，但應(yīng)論述提出新診斷的依據(jù)。對(duì)異常征象應(yīng)描述其部位、大小、性狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移形帶等。2．書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí)，有異常表現(xiàn)的要重點(diǎn)描述。一份規(guī)范化的診斷報(bào)告書(shū)要求文字簡(jiǎn)潔，語(yǔ)句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。診斷質(zhì)控：診斷報(bào)告書(shū)是放射科最重要的醫(yī)療文件，是放射科工作成果的表現(xiàn)形式，也是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。放射科室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控放射質(zhì)控包括診斷質(zhì)控和技術(shù)質(zhì)控兩大類，診斷質(zhì)控又包括X線診斷讀片記錄、疑難病例分析討論記錄和臨床隨訪記錄三類，技術(shù)質(zhì)控又包括X線技術(shù)讀片記錄、重點(diǎn)技術(shù)讀片記錄和技術(shù)讀片月報(bào)表三類。7．認(rèn)真做好注射造影劑前的準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，熟練掌握過(guò)敏病人的急救技術(shù)。5．對(duì)來(lái)科檢查的患者嚴(yán)格三查七對(duì)，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。3．機(jī)房配備急救藥品及設(shè)備，并認(rèn)真交接班，及時(shí)補(bǔ)充，保證搶救使用。放射科醫(yī)療安全防范制度1．對(duì)急診病人應(yīng)做到即來(lái)即查，半小時(shí)內(nèi)為臨床提供診斷報(bào)告，一般病人不超過(guò)兩小時(shí)。8．放射科人員工作期間應(yīng)佩帶個(gè)人計(jì)量?jī)x，接受專業(yè)及放射防護(hù)培訓(xùn)；定期健康檢查，醫(yī)院建立個(gè)人計(jì)量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。7．技術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行各種放射設(shè)備操作規(guī)程，確保影像質(zhì)量，減少?gòu)U片，避免重復(fù)照射。對(duì)育齡婦女腹部或骨盆進(jìn)行X線檢查前，應(yīng)問(wèn)明是否懷孕；非特殊需要，對(duì)受孕后8周至15周的育齡婦女，不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查；在放射檢查中對(duì)鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)；在不影響診斷的前提下，攝片、透視、介入治療等盡可能采用高電壓、低電流和小光圈。4．放射科各X線檢查室、控制室的輻射防護(hù)必須達(dá)到國(guó)家要求；放射科診療場(chǎng)所必須設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈；放射科診療場(chǎng)所必須配備工作人員和受檢者防護(hù)用品?？剖叶ㄆ诮M織對(duì)放射科診療場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢查。放射安全防護(hù)規(guī)章制度1．放射科X線輻射防護(hù)工作由科主任負(fù)責(zé)，科室指定兼職人員協(xié)助科主任做好X線輻射防護(hù)工作。5．督促本科醫(yī)技人員嚴(yán)格按操作規(guī)范使用設(shè)備。4．設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，維修人員應(yīng)隨時(shí)相應(yīng)，立即檢修，盡可能排除故障。2．放射科的檢查設(shè)備需有日常運(yùn)行情況，故障和維修記錄。做好設(shè)備和機(jī)房的清潔工作。7．每日工作結(jié)束后，將設(shè)備恢復(fù)至初始位狀態(tài)，并做好設(shè)備的使用記錄。5．設(shè)備使用過(guò)程中應(yīng)注意是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，有無(wú)異?，F(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)有異常的聲音，氣味和任何故障應(yīng)立即停止使用，通知維修人員到場(chǎng)檢查。做好基架，床面及控制臺(tái)的清潔工作，檢查機(jī)房?jī)?nèi)配備的輔助用品及防護(hù)用品等，做好檢查前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。2．CT、MRI工作人員必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備CT、MRI“上崗合格證”。10．所有病人資料應(yīng)及時(shí)保存，防止丟失。8．技師、醫(yī)生、護(hù)理人員的工作應(yīng)遵守操作規(guī)程。6．工作人員應(yīng)愛(ài)護(hù)公物，托架等CT室一切附屬設(shè)備應(yīng)放在指定位置，不得亂放。4．工作人員在工作期間，應(yīng)注意安全，防止意外情況發(fā)生。2．機(jī)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁吃零食，保持機(jī)房整潔。6．保持機(jī)房?jī)?nèi)整潔，下班前要及時(shí)關(guān)機(jī)、關(guān)燈和空調(diào)，并在機(jī)器復(fù)位后進(jìn)行清潔衛(wèi)生工作。4．病人檢查結(jié)束后，應(yīng)填寫(xiě)曝光條件、日期；特殊攝影應(yīng)記錄攝影體位，最后簽名。3．?dāng)z影操作時(shí)注意周圍有無(wú)障礙物及諸附件有無(wú)固定。除去病人身上金屬、膏藥等物品。機(jī)器出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)記錄在案，維修情況也應(yīng)記錄。X線攝影室管理制度1．每日上班后應(yīng)先開(kāi)機(jī)、開(kāi)空調(diào)。5．核片醫(yī)師還應(yīng)注意對(duì)攝片中臨床要求以外的陽(yáng)性癥狀發(fā)現(xiàn)在報(bào)告中應(yīng)有述及，并按診斷重要性的主次順序?qū)懺诮Y(jié)論中以供臨床參考。必要時(shí)提出加做和/或重做有關(guān)的影像學(xué)檢查，交書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師落實(shí)執(zhí)行。認(rèn)為不妥者需及時(shí)與主管該病員的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系商権（親自聯(lián)系或請(qǐng)書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師執(zhí)行）。急診檢查還需要包括檢查時(shí)間和臨時(shí)報(bào)告的時(shí)間。診斷報(bào)告及審核制度1．核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔(dān)任，完成當(dāng)日診斷報(bào)告的審核。4．讀片時(shí)值班醫(yī)師匯報(bào)病史，分析影像，得出初步結(jié)論，并提出需解決或存在的疑問(wèn)，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)一步分析病例，綜合各種影像信息，相互印證；做出最終結(jié)論。2．保證每周不少于三次集體讀片，科主任或首席醫(yī)生帶領(lǐng)全科醫(yī)生、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生，以科室或分系統(tǒng)專業(yè)組進(jìn)行。讀片及評(píng)片制度1．設(shè)立專門的讀片室和評(píng)片室。5．對(duì)申請(qǐng)?jiān)煊盎颊?，詳?xì)交待檢查前準(zhǔn)備事項(xiàng)。3．登記病人新號(hào)碼。對(duì)檢查有不明之處及時(shí)請(qǐng)示本科醫(yī)師或技師。，并做好與病人家屬的溝通和隨訪工作。，當(dāng)班醫(yī)師必須認(rèn)真記錄在“專家會(huì)診討論記錄”中，對(duì)有爭(zhēng)論的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，不必記錄。：由當(dāng)班醫(yī)師陳述患者的病史、臨床癥狀及當(dāng)前輔助檢查結(jié)果。八 放射科疑難病例討論制度，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命，其影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜的病例。，確定影像診斷與臨床診斷、影像診斷與術(shù)后診斷的符合率。按病種做好索引或在電腦中作好相應(yīng)的分類記錄備份。，按要求詳細(xì)記錄各項(xiàng)內(nèi)容、隨訪結(jié)果，將其輸入電腦。6．審核醫(yī)師在同意的和修改后通過(guò)的報(bào)告上簽名，字跡要清楚。盡可能地減少誤、漏、過(guò)診之機(jī)率，提高報(bào)告的正確性。3．審核醫(yī)師對(duì)每份攝片必須核對(duì)檢查名稱，部位和方法是否達(dá)到有關(guān)申請(qǐng)和經(jīng)治醫(yī)師提出的要求，認(rèn)為不妥者需及時(shí)與主管該病員的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系商榷（親自聯(lián)系或請(qǐng)書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師執(zhí)行）4．審核醫(yī)師在審核報(bào)告過(guò)程中應(yīng)注意修正錯(cuò)誤的或不當(dāng)?shù)膶I(yè)描述用語(yǔ)，以及描述與診斷結(jié)論的一致性，特別是影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。六 放射科報(bào)告審核制度1．審核醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔(dān)任,．審核醫(yī)師對(duì)每份攝片必須核對(duì)“申請(qǐng)單，片頭，報(bào)告”三者的姓名，性別，年齡檢查號(hào)，科別、住院號(hào)/門診號(hào)，病房號(hào)/床號(hào)，檢查日期，審核日期以及書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師的簽名。綜合分析，結(jié)合臨床做出X線診斷（確定性、可能性診斷、否定性、符合診斷，建議進(jìn)一步檢查方法），如遇疑難病例，及時(shí)聯(lián)系患者詢問(wèn)病史、查體、借閱老片，準(zhǔn)備會(huì)診或集體閱片。2審核檢查部位及檢查技術(shù)條件是否準(zhǔn)確、得當(dāng)，評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量及各后處理，是否滿足診斷需求?；颊呋蚣覍賻庠浩髸?huì)診，按規(guī)定辦理會(huì)診手續(xù)交納專家會(huì)診費(fèi)，由放射科主任（副主任）醫(yī)師專家閱片和出具報(bào)告。由醫(yī)務(wù)處組織的，有外院專家來(lái)參加的會(huì)診，由科主任或指派副主任醫(yī)師以上人員參加。四 放射科會(huì)診制度院內(nèi)各科室提出的會(huì)診，由各專業(yè)組組長(zhǎng)或主治醫(yī)師參加會(huì)診，醫(yī)師做好準(zhǔn)備，詳細(xì)了解病人的臨床資料和X線檢查經(jīng)過(guò)及報(bào)告，疑難病例應(yīng)主動(dòng)征詢上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)。住院病人讓服務(wù)人員登記簽字。、審核報(bào)告時(shí)要核對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號(hào)、檢查部位、檢查目的。三 查對(duì)制度、性別、年齡、科別、床位、住院號(hào)、檢查部位、檢查目的等，一卡多用建議建卡。如遇有意外情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任或院總值班。遇有疑難病例，須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或聽(tīng)班醫(yī)師，不能擅自處理。中午值班人員需要提前10分鐘接班，由上午值班者將未處理完的進(jìn)行交待。二 放射科交接班制度建立交接班紀(jì)錄本，按崗位職責(zé)和值班要求詳細(xì)紀(jì)錄。在處理病人、家屬、來(lái)訪人員、來(lái)電等的咨詢、查詢、投訴等，如發(fā)生拒絕、推諉或態(tài)度粗暴等現(xiàn)象，一經(jīng)查實(shí)，要對(duì)責(zé)任部門和責(zé)任人進(jìn)行必要的教育，情節(jié)嚴(yán)重的要給予批評(píng)和一定的經(jīng)濟(jì)處罰。答復(fù)、介紹和指引時(shí)，首問(wèn)負(fù)責(zé)的同志要態(tài)度熱情、語(yǔ)言文明，杜絕服務(wù)忌語(yǔ)，避免“門難進(jìn)、臉難看、話難講、事難辦”的現(xiàn)象發(fā)生，牢固樹(shù)立醫(yī)院“以病人為中心，全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的良好形象。對(duì)于不清楚、掌握不確切的問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)示有關(guān)部門或領(lǐng)導(dǎo)，給予咨詢方一個(gè)準(zhǔn)確的解答。不能當(dāng)場(chǎng)處理或不屬于職責(zé)范圍內(nèi)的，應(yīng)該做到：⑴向?qū)Ψ秸f(shuō)明原因，給予必要的解釋； ⑵將來(lái)人帶到或指引到相關(guān)部門辦理； ⑶可用電話與相關(guān)部門聯(lián)系，及時(shí)解決； ⑷轉(zhuǎn)告有關(guān)的電話號(hào)碼或辦事地點(diǎn)。二、執(zhí)行要