【正文】 因此，事故調(diào)查工作有時會遇到阻力，受到干擾，難以及時地做出科學、客觀、公正的結(jié)論。這是因為事故調(diào)查不僅是一項技術性極其復雜的系統(tǒng)工程，而且是二項社會性很強的工作。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應的法規(guī)與程序，進行科學的調(diào)查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結(jié)經(jīng)驗教訓：以便采取相應的措施與對策，使我們所付出的沉重代價能變?yōu)檎J識世界、改造世界的巨大財富。7．4．3 事故教訓7．4．3．1 應建立并完善重大事故調(diào)查工作的法規(guī)與程序 事故，尤其像“6國家經(jīng)貿(mào)委的批復指出：實事求是、科學地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗教訓、舉一反三的重要前提。6此外，也反映出罐區(qū)自動控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。有關專家經(jīng)對乙烯管道殘骸分析，沒有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結(jié)論。由于死于事故現(xiàn)場的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經(jīng)證實是經(jīng)乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的)，并對死者肺部取樣進行微量化學分析，證實含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。而其他油罐著火后，防火堤內(nèi)的地面和罐基礎完好。(2)石腦油A罐基礎及附近地面被燒變色。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關著。批復指出：經(jīng)過調(diào)查取證、計算機模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進入了滿載的石腦油A罐，導致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。39。6由此可以得出：從6月27日20時接班開始卸輕柴油，到21時左右人們聞到可燃氣體怪瞇和可燃氣體報警，再到21時27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導致乙烯B罐被燒烤，于2l時42分左右發(fā)生突沸爆破等一系列事件相繼出現(xiàn)，從而構成了具有邏輯因果關系的事故鍵。上述證據(jù)清楚地表明：6月27日20時工人接班后，由于通向輕柴油罐區(qū)的總閥和通向石腦油罐區(qū)的總閥分別處于錯關與錯開狀態(tài)，因此，使本應卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導致大量的石腦油“冒頂”溢出。（3）在6月27日20時之前的數(shù)據(jù)記 錄紙上記錄的數(shù)據(jù)是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。（2）然而現(xiàn)場堪測結(jié)果證實．上述兩個總閥的實際狀態(tài)是：通向輕柴油罐區(qū)的總悶處于關閉狀態(tài)，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區(qū)的總閥處于開啟狀態(tài)。按照事物發(fā)展的因果關系，在確定了引起此次事故的可燃氣體是石腦油油氣等之后，必然地要找出導致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關證據(jù)：（1）6月27日20時工人交接班．接班工人的任務是將火車上45節(jié)車皮內(nèi)的輕柴油卸入輕柴油罐區(qū)的B罐中。這是因為他們離開現(xiàn)場后還進行了呼吸，已將吸人的可燃氣體排出體外。這些環(huán)境氣體中所含有的可燃氣體組分，則應是此次事故中首先泄漏的可燃氣體。在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應是在爆炸時死于現(xiàn)場人員的尸檢結(jié)果。遇到火源，都會引起燃燒爆炸。為了判定可燃氣體的來源，對當時罐區(qū)情況進行了分析：（1）在18個常壓立式罐內(nèi)，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調(diào)質(zhì)油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在內(nèi)的8種可燃物料；（2）在13個高壓球罐內(nèi)裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合 碳四在內(nèi)的6種可燃物料；‘（3）約在20時30分左右，當班工人正將鐵路上的45節(jié)車皮輕柴油卸入常壓罐區(qū)。由此可見事故的演變過程存在著合乎邏輯的因果關系，即：泄漏的可燃氣體是印發(fā)第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃氣體的果，又是引發(fā)乙烯B罐爆炸的因。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發(fā)生在首都北京，損失巨大，在國內(nèi)外造成很壞的影響。39。事故發(fā)生后，有關部門先后組織了三個專家組對事故原因進行調(diào)查，歷時3年半，終于在2000年12月15日，國家經(jīng)貿(mào)委對北京東方化工廠“9r7’66消除和減少生產(chǎn)事故，必須從生產(chǎn)的支承主體——人著手，加強對人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達到安全再生的目的，也是減少生產(chǎn)事故的根本途徑。這些都曾是企業(yè)安全管理行之有效的辦法和經(jīng)驗。這樣，消除和減少生產(chǎn)事故，所表現(xiàn)的是必然從生產(chǎn)過程的各個環(huán)節(jié)入手，運用科學的方法，超前管理，系統(tǒng)防范，做好生產(chǎn)的本質(zhì)安全基礎工作。然而，中石化總公司對石化工業(yè)的事故原因進行的統(tǒng)計結(jié)果表明，由于技術上沒有解決的問題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒有碰到，而事故卻經(jīng)常出在管理上和紀律上。21”大火發(fā)生。就在去年6月30日，這個廠的鉑重整車間就因違章作業(yè)，致使氫氣罐燃燒爆炸，當場炸死3人。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發(fā)出通報，并責成其將整改情況在9月30日前報市防火委員會，但該廠仍未重視。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機帶入的。此外，消防設施不足，已有的也多數(shù)損壞，不能發(fā)揮作用。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓7．3．4．1 預防事故必須加強法制本次事故，從根本上說，是由于管理人員和操作人員長期不重視安全法律法規(guī)造成的，是這個廠對火險隱患整改不力所致。(8)防火堤內(nèi)的排水明溝出罐區(qū)沒有按規(guī)定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(7)油罐的消防泡沫線未按正規(guī)設計，自1988年投用后沒有認真檢查完好的狀況。(5)罐區(qū)閥組各閥門上沒有標記，幾個罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。(3)操作工交接班不到現(xiàn)場進行交接，也不認真核對運行流程，只是進行了口頭交接，致使流程錯誤未能及時發(fā)現(xiàn)。事故的具體過程是：(1)311罐收滿油后，理應關閉罐根閥封罐，但這個崗位不關閉油罐的罐根閥進行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線上開錯閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。7．3．3 事故原因的認定經(jīng)上述分析，可以認定事故原因是：當日15時左右，白班操作人員進行310罐加劑后用泵循環(huán)操作時，本應打開循環(huán)線上該罐的出口閥，但卻錯誤地將循環(huán)線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進入310罐之后，在計算機連續(xù)報警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴不細，沒有發(fā)現(xiàn)在事故狀態(tài)下運行，接班后事故狀態(tài)延續(xù)，導致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區(qū)及罐區(qū)范圍之外大面積擴散。d．經(jīng)對拖拉機手呂國生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國生燒傷面積達95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。b．用同樣型號的拖拉機進行試驗，空載拖拉機(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機為重載)阻火器除去積炭(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機積炭嚴重)條件下，驅(qū)動8min，阻火器部位明顯出現(xiàn)火星。這是因為：當時的空氣濕度為7075％，在這種氣象條件下產(chǎn)生靜電的可能性極小；汽油大量從罐頂漫溢飄散，油罐中心區(qū)濃度非常之大，滕道月跑動關閉閥門之處濃度會超過爆炸上限；爆炸發(fā)生后，同伴找到滕道月時，他嚴重燒傷，身上衣服燒光，頭發(fā)燒焦，但還在慢慢行動，嘴中不停地講話，后雖在送往醫(yī)院途中死亡，但顯然他沒有處于爆炸中心。如汽油漫罐時噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發(fā)帶電等。因為操作工滕道月發(fā)現(xiàn)油罐冒頂后跑去關閥門，行走約300m，有可能產(chǎn)生靜電并達到放電的程度；風速對拖拉機手的磨擦也可能產(chǎn)生靜電，人處于絕緣狀態(tài)，產(chǎn)生的靜電不易從四個輪胎導走。專家組通過認真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機排氣管引爆”的結(jié)論。7．3．2．3確定爆炸著火源310號罐汽油冒頂擴散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。地吸附及燃燒油量為： 97．30646．893=50．412t。爆炸之后，罐區(qū)一片大火，明溝持續(xù)燃燒，大約在半小時之后，明溝火才熄滅；罐區(qū)內(nèi)地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。罐底閥門泄漏量每小時按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。計算得G1=24．439t。h； S1一罐頂環(huán)隙面積，m。S1的環(huán)形面積形成熊熊大火。在31 O號罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時向罐內(nèi)墊水和向304號罐壓油78．984t，火災后滯留在310號罐內(nèi)的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t?？偟奈锪掀胶馀c分布為：（1）總燒損量31l號油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12310號罐在泵運轉(zhuǎn)前的液面為l 4因此3311號兩罐油量的平衡、變化的過程及變化的原因是揭開事故之謎的關鍵。310號油罐在爆炸前處于自循環(huán)狀態(tài)，油位既不應該增加，也不應該減少；311號油罐在爆炸前處于靜止狀態(tài)，液位不應變化，也不應和任何罐有油量關系?？梢?，此次爆炸的總能量是非常大的，但它不23是“點源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開空間，因此沒有形成超壓和沖擊波，對波及到的建筑物僅有輕微的損壞。根據(jù)上述公式計算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。C（2）爆炸損耗汽油量的計算 G=S（1）汽油蒸汽濃度的確定由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現(xiàn)場濃度一定大于1．3％。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當量 310號油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。有很多問題需要出示明確的科學依據(jù)，如310和311號油罐內(nèi)的油品發(fā)生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機排氣管還是人體靜電等等。7．3．2 事故原因的分析火災撲滅后，消防監(jiān)督部門經(jīng)過調(diào)查勘察，基本得出了一個結(jié)論性的意見。22個小時后結(jié)束戰(zhàn)斗。市消防支隊“11 9”調(diào)度室聞警后，集中調(diào)動全市99輛消防車前往火場，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調(diào)出88輛車增援，三省、市共12個城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯(lián)合作戰(zhàn)，同心協(xié)力搏火龍。7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析7．3．1事故經(jīng)過1993年10月21日下牛3點鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區(qū)操作工黃詠華在開啟310號10000ms汽油罐出口閥作循環(huán)調(diào)合時，誤開了311號100000m?！?4號倉內(nèi)混存氧化劑與還原劑，發(fā)生接觸，發(fā)熱燃燒，是“8由于將干雜貨倉庫違章改作危險品倉庫使用，化學危險物品混裝嚴重，管理混亂，從業(yè)人員業(yè)務素質(zhì)低，因此，導致事故發(fā)生是必然的。同時還存在滅火方法不同的化學危險品同庫存放的現(xiàn)象。6號平倉存放有甲苯、硫化堿、保險粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等。4號平倉內(nèi)高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強氧化劑，而硫化堿為強還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個庫內(nèi)，且相互鄰接。在實際使用中，嚴重混裝，把不相容的物品同庫存放、相鄰存放，嚴重違反1987年2月17日國務院發(fā)布的《化學危險物品安全管理條例》第三章第二十四條規(guī)定。上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》和《中華人民共和國消防條例實施細則》。安貿(mào)危險物品儲運公司接到火險隱患整改通知書后，沒有整改。第2條，該公司儲存爆炸性危險物品倉庫，距離鐵路支線的安全間距不足，對鐵路外貿(mào)物資運輸?shù)陌踩珮嫵赏{。上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》、《中華人民共和國消防條例實施細則》、《中華人民共和國民用爆炸物品管理條例》、《國務院化學危險物品安全管理條例》和《中華人民共和國城市規(guī)劃法》。1990年10月7日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省爆炸物品儲存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省劇毒物品儲存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發(fā)了《深圳市爆炸品、危險品接卸中轉(zhuǎn)許可證》。（2）平倉作為易燃易爆化學品(甲類)庫，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設計防火規(guī)范》的有關規(guī)定。深圳市公安局沒有按照國家有關規(guī)定審查。經(jīng)調(diào)查，安貿(mào)危險品儲運公司只向公安局申報，未向運輸局申報?？尚行匝芯繄蟾嬷蟹Q，清六平倉的地理位置適合作危險品儲存?zhèn)}庫，并將干雜貨平倉說成是按照有關規(guī)定根據(jù)化學危險物品的種類、性能，設置了相應的通風、防火、防毒、防爆、報警、調(diào)溫、防潮、避雷、防靜電等安全設施的危險物品倉庫。中貿(mào)發(fā)儲運公司在成立安貿(mào)公司之前，就在清六平倉存放過煙花爆竹。干雜貨平倉驗收合格后，移交中貿(mào)發(fā)(集團)儲運公司使用、管理。7．2．3 事故性質(zhì)和責任7．2．3．1 干雜倉庫被違章改作化學危險品倉庫使用 清水河倉庫區(qū)總平面布置方案圖是北京有色冶金設計研究總院深圳分院設計的，建設單位是深圳倉庫開發(fā)企業(yè)公司。當時是偏南風，處于下風向的東北部區(qū)域受害較重，受災面積也較大；地處上風向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風向有利，在消防干警、武警官兵及時奮力保護下幸免受災，否則后果不堪設想。第二次巨大爆炸產(chǎn)生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內(nèi)，成為火種，又引燃了多處火災，其中火勢較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉庫；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉庫；（3）清六平倉東側(cè)隔鐵路毗鄰的露天堆貨場；（4）肉聯(lián)廠東側(cè)的木材場上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉中心火場400~500米處的3個山頭的樹木?，F(xiàn)場留下一個長36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個6米深的鍋底形炸坑（估計有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現(xiàn)閃光和火球，引發(fā)該倉內(nèi)存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實際是兩次間隔時間極短的大爆炸)。7．2．2．7 火災爆炸的蔓延和擴大4號倉硝酸銨爆炸后，引燃了庫區(qū)多種可燃物質(zhì)，庫區(qū)空氣溫度升高，使多種化學危險品處于被持續(xù)加熱狀態(tài)。以上分析說明：4號倉內(nèi)強氧化劑和強還原劑混存、接觸，發(fā)生激烈氧化還原反應，形成熱積累，導致起火燃燒。(4)文獻專著記載，工業(yè)硫化堿是九水硫化鈉，熔點50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。在以上裝卸過程中，多人爬上貨堆