【正文】 （3）設(shè)備維護(hù)不夠，對(duì)于同期檢定繼電器這樣重要和關(guān)鍵的設(shè)備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術(shù)措施，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的隱患，使其。（2）操作端界面設(shè)計(jì)不夠人性化，將不同結(jié)果的操作設(shè)在同一界面，而且密度較大，預(yù)選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯(cuò)位臵造成誤操作。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不認(rèn)真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問題，但糾正的不夠堅(jiān)決。是本次事故發(fā)生和擴(kuò)大的主要原因。（2）同期檢定繼電器TJJ接點(diǎn)絕緣不好，導(dǎo)致檢定繼電器接點(diǎn)經(jīng)常處在導(dǎo)通狀態(tài)， MΩ。2．事故原因 直接原因：（1）運(yùn)行人員在操作端界面上操作錯(cuò)誤，在使用自動(dòng)準(zhǔn)同期裝臵并網(wǎng)時(shí)，按操作票順序，執(zhí)行?復(fù)歸1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號(hào)?后，應(yīng)操作?1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期啟動(dòng)QA按鈕?，實(shí)際按下的是2201開關(guān)合閘按鈕，并且確認(rèn)執(zhí)行。其間鍋爐14號(hào)撈碎渣機(jī)，3號(hào)除塵泵，6號(hào)空壓機(jī)跳閘，機(jī)側(cè)EH循環(huán)泵、2號(hào)內(nèi)冷水泵、2號(hào)給水泵油泵、油凈化器、1號(hào)軸抽風(fēng)機(jī)、泥漿泵跳閘。無其他設(shè)備損壞。設(shè)備損壞情況：1號(hào)主變壓器距上部鐵扼500mm處B相繞組突出100 mm, 突出部分寬度200 mm，嚴(yán)重變形需返廠修復(fù)。保護(hù)動(dòng)作情況：主變差動(dòng)速斷、發(fā)變組差動(dòng)速斷、主變比率差動(dòng)、主變工頻比率差動(dòng)、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機(jī)過流I段保護(hù)動(dòng)作，2號(hào)機(jī)故障錄波器、網(wǎng)控14號(hào)錄波器啟動(dòng)。監(jiān)護(hù)人唱票?按下1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期啟動(dòng)QA按鈕?，操作人邊復(fù)誦邊將光標(biāo)點(diǎn)在操作端界面驅(qū)動(dòng)級(jí)操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護(hù)人沒有確認(rèn)，操作人和監(jiān)護(hù)人都沒覺出錯(cuò)誤，又將光標(biāo)點(diǎn)在確人執(zhí)行的按鈕，驅(qū)動(dòng)級(jí)操作?合?按鈕上是2201開關(guān)傳動(dòng)試驗(yàn)用的，2201開關(guān)合閘立即跳開。其他各參數(shù)正常。機(jī)組參數(shù)正常。06時(shí)1號(hào)鍋爐點(diǎn)火。請(qǐng)求D檢，得到批復(fù)后，07日12時(shí)47分發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，11月08日11時(shí)00分D檢結(jié)束。（4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補(bǔ)充規(guī)定》，對(duì)運(yùn)行聯(lián)系匯報(bào)制度進(jìn)行修訂，不允許通過電話唱票和代簽字，必須當(dāng)面審核、批準(zhǔn)操作票。（3）要求各單位完善現(xiàn)場(chǎng)模擬系統(tǒng)圖。（2）各單位要開展自查、自糾活動(dòng)，對(duì)填寫和執(zhí)行的操作票、工作票進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)存在的問題通報(bào)并限期進(jìn)行改正。（5）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、二配（主控室）值班長周XX對(duì)操作票把關(guān)不嚴(yán)。（3）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX審票不認(rèn)真，批票環(huán)節(jié)上沒有執(zhí)行逐級(jí)審批程序。（2）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、值班員（操作人）張XX責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識(shí)淡薄。在運(yùn)行工作管理上沒有真正做到操作前聯(lián)系工作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行工作聯(lián)系匯報(bào)制度及在審核批準(zhǔn)操作票方面認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度。在二配值班長周XX沒有審票的前提下，就允許第二變電所值班員唱票，同時(shí)進(jìn)行批準(zhǔn)操作票，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)原因。同時(shí)沒有起到第三監(jiān)護(hù)人的作用，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)原因。同時(shí)沒有要求第二變電所主值班員李XX進(jìn)行復(fù)誦，違反規(guī)程規(guī)定，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)重要原因。（3）值班長周XX沒有審查第二變電所操作票，未盡到值班長的工作職責(zé)。特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時(shí)，也沒有引起重視（違反規(guī)程規(guī)定），而是繼續(xù)執(zhí)行李XX的錯(cuò)誤操作指令將663開關(guān)合上。（2）第二變電所值班員張XX（操作人）沒有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。李XX反而說：?正常操作，不用聯(lián)系?（違反規(guī)程規(guī)定）繼續(xù)給張XX下令執(zhí)行合663開關(guān)的操作指令。在操作票不合格（即：原操作票中填寫?得值長令，開會(huì)研究，通知二配?不規(guī)范，同時(shí)漏寫?得二配值班負(fù)責(zé)人通知，1號(hào)聯(lián)絡(luò)變可以送電?）的情況下簽字，沒有盡到監(jiān)護(hù)人審票的職責(zé)。作為主值班員，負(fù)責(zé)第二變電所主要工作，在值班長打電話說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？。周XX用對(duì)講機(jī)聯(lián)系第二變電所主值班員李XX，得知李XX已誤將1號(hào)聯(lián)絡(luò)變663開關(guān)合入，立即跑到第二變電所檢查，發(fā)現(xiàn)1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第二變所側(cè)663東刀閘在合位，663開關(guān)合上送電后，差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，開關(guān)跳閘。12時(shí)45分，周XX詢問值長陳XX，得知第二變電所唱票已結(jié)束，同時(shí)值長陳XX向周XX下令1號(hào)聯(lián)絡(luò)變可以拆除保安措施，專工王XX與周XX帶領(lǐng)監(jiān)護(hù)人牛XX、操作人劉XX進(jìn)行操作。事故經(jīng)過2006年8月1日11時(shí)00分，二配班長（電氣主控制室）周XX聯(lián)系第二變電所值班員張XX：?1號(hào)聯(lián)絡(luò)變檢修作業(yè)完，寫送電操作票，午飯后進(jìn)行操作?。檢修排查確定為1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)動(dòng)力直流電纜接地，需要更換動(dòng)力直流電纜。（2）當(dāng)日工作1號(hào)聯(lián)絡(luò)變停電（更換動(dòng)力直流電纜）。重大復(fù)雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時(shí)制止和糾正習(xí)慣性違章行為。（8）加大反習(xí)慣性違章的力度，加強(qiáng)操作的過程控制，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施的落實(shí)，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實(shí)，真正做到安全生產(chǎn)的預(yù)控、可控、在控。（7）貫徹落實(shí)二十五項(xiàng)反措，深入開展反違章、反違紀(jì)活動(dòng)，做到生產(chǎn)工作和安全工作的計(jì)劃、布臵、檢查、總結(jié)、考核五同時(shí)。特別是對(duì)SW2—220W開關(guān)CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進(jìn)行認(rèn)真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。從人員安全思想意識(shí)、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對(duì)策，消除安全隱患。防范措施（1）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認(rèn)真召開班前會(huì)，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)把安全關(guān)（2）操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認(rèn)真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴(yán)格執(zhí)行《電氣運(yùn)行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結(jié)；查安全措施全部拆除、回路符合運(yùn)行條件；查檢修單位有書面交代；查運(yùn)行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問要問清、操作完畢匯報(bào)清、交接班清?、?六核對(duì)：核對(duì)工作票、核對(duì)接地線登記簿、核對(duì)模擬圖、核對(duì)接地線懸掛處、核對(duì)接地線存放處、核對(duì)交接班記錄?之規(guī)定；（3）加強(qiáng)安全教育，增強(qiáng)責(zé)任感，事后在出事地點(diǎn)懸掛警示牌，做到警鐘長鳴；（4）取消通用鎖采用對(duì)號(hào)鎖，加強(qiáng)對(duì)防誤閉鎖裝臵的維護(hù)和管理，保持狀態(tài)完好。（6）運(yùn)行人員安全培訓(xùn)工作抓的不細(xì)、不實(shí)，對(duì)《安規(guī)》、《運(yùn)規(guī)》的學(xué)習(xí)不深、理解不透，對(duì)其中的要求沒有落到實(shí)處。（5）管理上存在著不嚴(yán)、不細(xì)、不到位的問題，尤其是監(jiān)督不到位。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺，拖延了操作時(shí)間，影響運(yùn)行人員的正常操作。操作?漏項(xiàng)?直接造成事故。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝臵。2．原因分析（1）監(jiān)護(hù)人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條…每操作完一項(xiàng)，應(yīng)檢查無誤后做一個(gè)?√?記號(hào)…。運(yùn)行的1機(jī)組由于主開關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機(jī)。10時(shí)00分，南母線停電完畢。4月6日按照保護(hù)改造作業(yè)進(jìn)程，進(jìn)行春二乙線改造后測(cè)相位工作（需要進(jìn)行220kV南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線操作，進(jìn)行相位測(cè)定）；6日09時(shí)00分，公司開完生產(chǎn)調(diào)度會(huì)后，分場(chǎng)主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場(chǎng)，把生產(chǎn)調(diào)度會(huì)上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)該項(xiàng)工作的注意事項(xiàng)和重點(diǎn)要求，向現(xiàn)場(chǎng)操作人員進(jìn)行了詳細(xì)傳達(dá)和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場(chǎng)安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人，從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護(hù)把關(guān)。（5）加強(qiáng)對(duì)特種作業(yè)人員的管理，利用冬季檢修淡季，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)力度。（3）做好安全監(jiān)督工作，管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《管理人員上崗到位管理貴定》，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督力度。4．防范措施（1）繼續(xù)開展集團(tuán)公司?任何事故都是可以避免的?安全理念的宣傳貫徹活動(dòng)，確保每一名員工都能深刻領(lǐng)會(huì)其深刻含義。（5）班組對(duì)班前會(huì)、班后會(huì)不重視，沒有認(rèn)真執(zhí)行公司制定的班組管理標(biāo)準(zhǔn)，班長和工作負(fù)責(zé)人在開工時(shí)都沒有交代當(dāng)天工作的危險(xiǎn)點(diǎn)和防范措施，致使工作人員不清楚當(dāng)天作業(yè)的安全注意事項(xiàng)。（4）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在習(xí)慣性違章，工作人員沒有把?四不傷害?落到實(shí)處，工作負(fù)責(zé)人違章指揮，作業(yè)人員在沒有卷揚(yáng)機(jī)操作證的情況下進(jìn)行操作。（2）安全監(jiān)督不到位，項(xiàng)目部各級(jí)管理人員沒有認(rèn)真落實(shí)區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，在吊裝大型管件作業(yè)時(shí)安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。（3）項(xiàng)目部在改擴(kuò)建項(xiàng)目上安全管理混亂，分公司主要領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產(chǎn)管理辦法》沒有得到有效落實(shí)。根本原因（1）作業(yè)人員自我保護(hù)意識(shí)差，存在習(xí)慣性違章現(xiàn)象。五、赤峰檢修分公司發(fā)生一起人身重傷事故 1．事故經(jīng)過2006年10月11日，赤峰分公司4人進(jìn)行赤峰熱電四期擴(kuò)建工程硫化風(fēng)機(jī)管道安裝，作業(yè)過程中吳XX（組長）負(fù)責(zé)在零米用繩子控制管件擺動(dòng)方向，宋XX（焊工）負(fù)責(zé)操作卷揚(yáng)機(jī)，李XX（起重工）、王XX（傷者、檢修工）負(fù)責(zé)固定滑輪，李XX和王XX一起在9米平臺(tái)吊裝口處坐著觀察管件吊裝情況，李XX用喊話的方式指揮卷揚(yáng)機(jī)操作人員（宋XX）進(jìn)行卷揚(yáng)機(jī)啟停操作，14時(shí)30分吊裝第一根（長約16米），17時(shí)40分進(jìn)行第二根管件，此時(shí)王XX用手穩(wěn)住鋼絲繩，李XX看到王XX手已松開，李XX低頭指揮起吊，當(dāng)卷揚(yáng)機(jī)啟動(dòng)后聽到王XX喊?我手被絞住了?，李XX趕緊指揮卷揚(yáng)機(jī)停止、回鉤，此時(shí)已發(fā)現(xiàn)王XX右手刮帶到滑輪內(nèi)，將其右手拇指擠斷，現(xiàn)傷者已送往北京進(jìn)行治療。（4）各單位組織開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整頓周活動(dòng)，各單位針對(duì)常規(guī)安全工作存在的問題，聯(lián)系本單位工作實(shí)際，認(rèn)真查找和消除事故隱患，堵塞管理漏洞。（3）各單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，落實(shí)好公司制訂的《安全生產(chǎn)管理辦法》，認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定確實(shí)可行的防范措施。4．防范措施（1）各單位要認(rèn)真做好集團(tuán)公司安全理念的學(xué)習(xí)，確保每一名員工能夠在思想上深刻領(lǐng)會(huì)其深刻含義，自覺應(yīng)用安全理念來支配自己的行動(dòng)。（4）作業(yè)人員作業(yè)存在隨意性，不能嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，沒有按照公司規(guī)定的《安全生產(chǎn)管理辦法》進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，未采取相應(yīng)防防范措施。在搬運(yùn)大件作業(yè)時(shí)安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。暴露問題（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實(shí)處，管理人員只注重日常檢修維護(hù)工作，不注重日常檢修維護(hù)工作以外的安全生產(chǎn)管理。（2）工作組沒有對(duì)工作場(chǎng)所認(rèn)真勘察，沒有制訂出合理的作業(yè)方式，作業(yè)場(chǎng)地狹窄，附近有磚跺，造成出現(xiàn)意外時(shí)躲閃不便。（2）萬能試驗(yàn)機(jī)在移動(dòng)中處于直立位臵，重心高，物件處于不安全狀態(tài)，是事故的直接原因之二。經(jīng)檢查張XX（傷者）左側(cè)后肩胛骨、左側(cè)鎖骨骨折、左側(cè)上數(shù)第三、第四根肋骨骨折，左側(cè)肺部受擠腫起，后轉(zhuǎn)到沈陽醫(yī)大二院治療，醫(yī)治無效死亡。萬能試驗(yàn)機(jī)在向西南傾倒的過程中頂部蹭了汽機(jī)分公司起重班工作人員張XX左側(cè)鎖骨部位，中部撞擊左側(cè)胸部，使張XX向后傾倒，左肩靠在窗口的側(cè)墻上，并受到瞬間擠壓，受傷后張XX跳出窗外，仰面斜坐在碎磚堆上。然后用叉車齒將萬能試驗(yàn)機(jī)緩慢推入內(nèi)部約800毫米左右，此時(shí)萬能試驗(yàn)機(jī)機(jī)座南側(cè)邊緣距窗內(nèi)墻約100－150毫米，6人使用液壓升降車伸入萬能試驗(yàn)機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)），將液壓升降車升起約150mm后，楊XX將西側(cè)木板抽出。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境：?原窗戶拆除，窗臺(tái)標(biāo)高降低，、窗臺(tái)外西側(cè)有一堆碎磚塊?（詳見圖片）。四、通遼檢修分公司發(fā)生一起人身傷害事故 1．事故經(jīng)過2006年10月18日上午9時(shí)30分，汽機(jī)分公司起重班班長王XX按照分公司要求，安排班員李XX、楊XX、鄭XX、張XX（傷者、男、43歲）配合焊訓(xùn)中心楊XX、李XX搬運(yùn)萬能試驗(yàn)機(jī)，參加作業(yè)人員總共6人。（3）當(dāng)前，江西地區(qū)部分發(fā)電企業(yè)設(shè)備、設(shè)施的治理任務(wù)較重，各單位要做到工作到位、責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全措施，確保各項(xiàng)工作安全、有序地進(jìn)行。（2）江西分公司要認(rèn)真分析所屬發(fā)電企業(yè)近期發(fā)生的幾起典型事故，深刻反思事故背后的深層次問題。4．防范措施（1）南昌發(fā)電廠要針對(duì)這起事故暴露的問題，舉一反三，認(rèn)真查找安全工作中存在的問題，尤其是檢查安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，以及反違章措施的落實(shí)情況，并在全廠范圍內(nèi)廣泛深入地開展反違章活動(dòng)。（5）沒有嚴(yán)格遵守集團(tuán)公司的事故報(bào)告制度。齲龍抓供電系統(tǒng)存在缺陷，卻仍然一而再、再而三地強(qiáng)行使用，且沒有引起足夠的重視；集電架平臺(tái)無安全護(hù)欄，屬典型的裝臵性違章。事故責(zé)任人作為燃運(yùn)副班長，對(duì)運(yùn)行人員的工作職責(zé)不清楚，超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善：安全責(zé)任制多年沒有修訂。在整個(gè)事故過程中，事故責(zé)任人身為班組安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)淡薄，存在一系列違章行為，反映出電廠安全監(jiān)督不力，考核不嚴(yán)，安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)不牢。此外，沈XX還違反安全規(guī)程，接觸帶電設(shè)備沒有穿絕緣鞋和戴絕緣手套。按要求，生產(chǎn)場(chǎng)所的升降口、樓梯、平臺(tái)必須裝設(shè)不低于1050毫米高的欄桿和不低于100毫米高的護(hù)板，但5龍抓集電架平臺(tái)無安全護(hù)欄?；€改造工作結(jié)束后，舊滑線支架應(yīng)及時(shí)拆除，新設(shè)備才能投入運(yùn)行，但舊的滑線支架尚未拆除，5龍抓就開始使用。規(guī)程規(guī)定，運(yùn)煤機(jī)在運(yùn)行當(dāng)中，不準(zhǔn)人員上下和進(jìn)行維護(hù)工作，但事故責(zé)任人違反規(guī)定，在龍抓卸煤及行走當(dāng)中，用手拖住集電架給龍抓供電。事故責(zé)任人在離地面4米高、且無安全護(hù)欄的集電架平臺(tái)上作業(yè)，沒有按要求使用安全帶。（3）高空作業(yè)不系安全帶。按規(guī)程要求，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守工作票制度。根據(jù)規(guī)定，沈XX得知龍抓存在缺陷后，應(yīng)立即通知檢修人員進(jìn)行處理，但是，沈XX卻違反規(guī)定，超職責(zé)范圍擅自處理設(shè)備缺陷。25日11時(shí)至16時(shí)，醫(yī)院對(duì)沈XX進(jìn)行了手術(shù)，確診為胸椎骨第10節(jié)損傷、第1l節(jié)骨折，且有一片碎骨擠壓神經(jīng)，導(dǎo)致部分神經(jīng)受損。23時(shí)10分，龍抓電源再次中斷；23時(shí)12分，沈XX又一次來到5龍抓集電架平臺(tái)上，發(fā)現(xiàn)C相北集電架碳刷脫落，南集電架松動(dòng)，于是站在該平臺(tái)上用左手托起南集電架接通電源，同時(shí)通知司機(jī)卸完煤后，將大車開往停車處；23時(shí)15分，在大車行駛過程中，沈XX為躲避未清除的原滑線支架，從集電架平臺(tái)處墜落。三、運(yùn)行人員擅自處理缺陷發(fā)生墜落造成