【正文】 十、針對以上存在問題，提出行之有效的整改措施：十一、本月科主任主持質(zhì)量與安全講評會議：（包括工作量、質(zhì)量指標(biāo)、病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全）時(shí)間：2013年月日 參加人員： 11內(nèi)容摘質(zhì)控員簽名： 科主任簽名： 2013年上半年質(zhì)132013質(zhì)控工作總結(jié) 14 要 12控工作：總結(jié)。 醫(yī)師 操作，成績優(yōu)秀/良好/合格/不合格。 項(xiàng)，未完成 項(xiàng)。原因分析： 改進(jìn)措施：七、本月醫(yī)療安全（不良）事件與投訴情況：醫(yī)療安全（不良）事件例；醫(yī)療投訴 例；醫(yī)療糾紛 例；醫(yī)療差錯 例；醫(yī)療事故例。存在問題原因分析： 9改進(jìn)措施：五、本月住院時(shí)間超過30天患者管理： 住院時(shí)間超過30天 例。（見專項(xiàng)記錄本）。、監(jiān)測指標(biāo) 6入中辯 門 清住藥 院醫(yī)證 擇急 潔清院品 癥疾論臨 期診危手潔病病收 病入候病治床術(shù)手處非治重術(shù)手人 歷甲成入病床平出診診優(yōu)與前術(shù)方藥 X 愈病病切術(shù)抗書級分占床周均院斷斷良病后術(shù)抗物X好死人口切菌寫病輸醫(yī)使轉(zhuǎn)住診準(zhǔn)準(zhǔn)率理診前菌治科轉(zhuǎn)率 搶甲口藥合案血療用次院斷確確%診斷平藥療指率 % 救級感物格率率總/率日符率率符均物比≥ 斷標(biāo) % ≤ 愈染成使率%%收%月≤ 合%%合住使例符≥ 合功率 用% ≥ ≥ 入≥ ≥ 率率院用≥ 合≥ ≥ 率 率 % 率 ≥ 比%%日 率 率 % % ≤ % 例≥ ≥ ≤ %%≥ ≥ ≤ ≤ ≤ ≥ 20 90 85 10 30 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 5 0 標(biāo) 05 5 監(jiān)測指標(biāo)：%，完成率70%。通報(bào)上月科室醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全工作情況，針對存在問題提出整改措施，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保證醫(yī)療安全。：每月對各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)進(jìn)行分析，找出存在問題，提出整改措施，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量及安全管理持續(xù)改進(jìn)?！抖壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011年版）的要求，開展對重點(diǎn)疾病及重點(diǎn)手術(shù)、特殊病種各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測，在規(guī)范診療的前提下，規(guī)范使用抗菌藥物，注重對再住院（手術(shù)）率、死亡率及術(shù)后并發(fā)癥、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、藥物費(fèi)用比例等的控制。落實(shí)各項(xiàng)管理措施，規(guī)范執(zhí)行診治流程，按時(shí)上報(bào)路徑管理信息。要按照衛(wèi)廣西衛(wèi)生廳《病歷書寫與管理規(guī)范》(第三版)的要求書寫病歷，上級醫(yī)生查房要檢查病歷質(zhì)量，質(zhì)控醫(yī)師對每份出院病案進(jìn)行質(zhì)量檢查并評分，科主任復(fù)檢簽字病 5歷方可上交歸檔。參加醫(yī)院開展的各項(xiàng)醫(yī)療安全教育主題活動，學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)療安全管理制度、診療常規(guī)、醫(yī)療安全專題講座，提高科室人員的醫(yī)療安全意識及自我防范意識。（附后）。為病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作制度、診療常規(guī)及操作規(guī)程，保證醫(yī)療質(zhì)量及安全。 2013年我科繼續(xù)按照衛(wèi)生部 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年”等活動要求，以醫(yī)院等級復(fù)審為契機(jī)，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理要求，制定本科室《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案》。11．將醫(yī)療質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員量化考核管理的內(nèi)容，以規(guī)范醫(yī)務(wù) 人員的醫(yī)療行為。，與科室勞務(wù)費(fèi)分配掛鉤，以經(jīng)濟(jì)手段促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。并通過周會、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、質(zhì)量反饋表、簡報(bào)等方式、季度醫(yī)療質(zhì) 4量講評會了解本科室醫(yī)療指標(biāo)以及各項(xiàng)工作完成情況，對醫(yī)療質(zhì)量缺陷及時(shí)反饋至個人，并制定出有效的整改措施，不斷的改進(jìn)工作方法，提高醫(yī)療質(zhì)量，使科室工作在質(zhì)量管理下有序地運(yùn)轉(zhuǎn)。、手術(shù)及主要醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的管理，在規(guī)范診療的前提下，規(guī)范使用抗菌藥物，注重對平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、藥物費(fèi)用比例等的控制，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)加強(qiáng)單病種管理，每半年對本病區(qū)前三位疾病的治療質(zhì)量，工作效率及醫(yī)療消耗三大項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。保證甲級病案率≥90％，無丙級病案出現(xiàn)。重點(diǎn)抓好病歷書寫的時(shí)限性及準(zhǔn)確性、知情告知同意書簽署的規(guī)范性、抗菌藥物使用合理性、首頁信息填寫的準(zhǔn)確性等，以保證甲級病案率≥90％，杜絕丙級病歷。督促檢查三級醫(yī)師查房、交接班制度，各種病例討論，病歷書寫，會診制度，差錯事故報(bào)告制度等各種醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況；堅(jiān)持采用專人負(fù)責(zé)的形式管理科室臺帳，按要求進(jìn)行規(guī)范的記錄，保證記錄質(zhì)量，以體現(xiàn)醫(yī)療制度的落實(shí)情況及效果。3．把醫(yī)療安全工作放在質(zhì)量管理的重要議事日程，通過學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》等與醫(yī)療有關(guān)的法律法規(guī)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、參加醫(yī)療安全知識講座進(jìn)行全員安全教育。1．科室醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全小組制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理方案及，定期開展活動，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷，及時(shí)糾正，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的目的。臨床路徑個案管理員：指導(dǎo)臨床路徑、單病種、重點(diǎn)病種（手術(shù)）患者診療項(xiàng)目實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者溝通；及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生部的單病種質(zhì)量報(bào)告資料；每月對臨床路徑、單病種、重點(diǎn)病種（手術(shù)）實(shí)施相關(guān)評價(jià)與分析，書寫季度、總結(jié)及分析報(bào)告，有持續(xù)改進(jìn)。3質(zhì)控員：負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的實(shí)施、推進(jìn)，對醫(yī)療簡報(bào)反饋內(nèi)容及科室質(zhì)量及安全問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施、撰寫總結(jié)，及時(shí)、定期向組長匯報(bào)。（6）負(fù)責(zé)制定和落實(shí)科室質(zhì)量與安全管理獎懲制度。（4）負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全的檢查工作，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，并提出改正意見和改進(jìn)措施，督促整改，并進(jìn)行復(fù)查工作。（2）負(fù)責(zé)建立本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、措施、考核、評價(jià)及落實(shí)整改措施。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。質(zhì)控辦每季度對各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布。②各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷， 60％為重度缺陷。2．分析各項(xiàng)診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。四、考核方法和獎懲制度門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、科教處等職能處室負(fù)責(zé)考評。重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。（4）死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。（2）好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會診。（4）急、危、重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。c．收住院。首診醫(yī)師：（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療分診護(hù)士：①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會診。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；。（7）處方書寫合格。（5）具體用藥在病歷中記載。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。對各級醫(yī)務(wù)人