【正文】 （每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。 （四）設(shè)備與消防安全管理：如科室設(shè)備巡檢、維 護(hù)與保養(yǎng)；科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理培訓(xùn)及考核，每年至少組織一次本科室設(shè)備、停電停水、網(wǎng)絡(luò)癱瘓、消防火災(zāi)應(yīng)急疏散等演練。（第 12內(nèi)容中在第 1 至 10部分每月必查項(xiàng)目中未涉及的內(nèi)容可每季度督查一次） （二）院內(nèi)感染組：科室每月進(jìn)行自查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：院感相 11 關(guān)知識(shí)及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，醫(yī)院感染病例的檢測(cè)，傳染病和腫瘤的管理，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防予控制，多重耐藥菌的防控，職業(yè)防控情況，手衛(wèi)生的依從性，病區(qū)環(huán)節(jié)和消毒隔離的管理，醫(yī)療廢物的管理等。 ：（涉及輸血的科室為每月必查內(nèi)容）主要對(duì)輸血適應(yīng)癥，輸血前評(píng)估及評(píng)價(jià)效果，輸血不良反映，是否成分輸血及病程記錄中記錄情況等內(nèi)容進(jìn)行督查。 9 科室質(zhì)量與安全管理督查重點(diǎn)內(nèi)容 一 、各科室根據(jù)本科室專業(yè)特點(diǎn)需要督查的重點(diǎn)內(nèi)容 二 、科室必查內(nèi)容，與本科室不相關(guān)的內(nèi)容除外 （一） 醫(yī)療、護(hù)理組 ：（每月必查項(xiàng)目），至少隨 機(jī)抽查每位醫(yī)師一份病歷，住院時(shí)間超過 30天病例，非計(jì)劃再入院、再手術(shù)病例，危重患者病例及特殊手術(shù)為必須查病例，督查臨床診療常規(guī)執(zhí)行情況，重點(diǎn)督查以下重點(diǎn)內(nèi)容。 每月 10號(hào)前對(duì)科室上月質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，并做好記錄，根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科室主任審閱后簽字并負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施。 本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。字跡清晰，及時(shí)記錄。 8 科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄填寫要求 科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。因故不能參會(huì)的人員，應(yīng)提前報(bào)告，經(jīng)會(huì)議主持人批準(zhǔn)，方可請(qǐng)假。 2．會(huì)議主要討論和決議以下內(nèi)容： （ 1）評(píng)價(jià)上月整改措施是否有效及遺留問題； （ 2）由質(zhì)控員通報(bào)科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如門診量、入院量、 7 藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)、剖宮產(chǎn)率、平均住院日與平均住院費(fèi)用、排名前 10 位的病種、有無醫(yī)療糾紛、有無不良事件； （ 3）由各質(zhì)控員通報(bào)小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；如臨床路徑開展的情況、有無手術(shù)并發(fā)癥、合理用藥情況、患者安 全目標(biāo)的實(shí)施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質(zhì)量管理、病歷質(zhì)控情況、護(hù)理質(zhì)量、輸血質(zhì)量管理、疑難病例討論、科室重點(diǎn)出院隨訪病例情況、危急值管理情況、住院超過 30天患者管理、科室設(shè)備及消防安全管理、各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況、核心制度落實(shí)情況等； （ 4）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實(shí)可行的整改措施，包括科室對(duì)差錯(cuò)人的處理決議等； （ 5）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對(duì)科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃； （ 6）擬定次月工作計(jì)劃。 三、科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議 1．由組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)主持，每月定期至少召開 1 次；時(shí)間為每月的 10 號(hào)之前進(jìn)行，總結(jié)和分析上月開展工作，特殊情況可臨時(shí)通知召開。 1 法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員： 協(xié)助本科室主任做三基三嚴(yán)、規(guī)章制度、法律法規(guī)及專業(yè)培訓(xùn)等培訓(xùn)工作，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果，在科室質(zhì)控例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)，提出改進(jìn)措施，監(jiān)督改進(jìn)措施落實(shí)。定期對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消防及安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)，對(duì)科室消防、安全工作質(zhì)量全程監(jiān)控，管理好本科室范圍內(nèi)消防安全設(shè)施，掌握本科室消防安全管理應(yīng)急分工情況，每年至少組織一次本科室消防火災(zāi)應(yīng)急疏散演練。每日巡檢設(shè)備，包括設(shè)備狀態(tài)及機(jī)房環(huán)境（保證機(jī)房溫濕度及電源狀態(tài)在正常范圍 內(nèi)），尤其對(duì)本科室特種設(shè)備和危險(xiǎn)物品管理，做好定期巡查記錄，以保證設(shè)備處于正常待用狀態(tài)。 1危急值管理質(zhì)控員： 協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室危急值登記、處理的監(jiān)管，每個(gè)月分析、匯總，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負(fù)責(zé)定期對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危急值制度，工作流程和危急值項(xiàng)目的培訓(xùn)。定期統(tǒng)計(jì)科室質(zhì)量與安全目標(biāo)，分析變化趨勢(shì)和影響住院診療的因素，評(píng)估本科室醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，每月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。 護(hù)理質(zhì)控員：工作職責(zé)和工作流程參見護(hù)理部要求。 醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師：工作職責(zé)和工作流程參見感控科要求。 手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)質(zhì)控員（手術(shù)科室）：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的落實(shí)，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全的因素和 手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)；負(fù)責(zé)“非計(jì)劃再手術(shù)”和“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)，協(xié)助科主任評(píng)估本科室手術(shù)治療能力與水平，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。 （三）質(zhì)控員職責(zé) 病歷質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作，根據(jù)《病歷書寫基 本規(guī)范》，每個(gè)月對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)，力爭(zhēng)做到非甲級(jí)病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。 定期組織自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)自查結(jié)果進(jìn)行整改，按照醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)定，做好月、季、年度科室質(zhì)量控制分析及總結(jié)。 積極 參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作。有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 貫徹落實(shí)國(guó)家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。 根據(jù)醫(yī)院要求的質(zhì)量管理指標(biāo)，收集整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求， 結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組年度工作計(jì)劃、年終總結(jié)，制 定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。 醫(yī)院 科室質(zhì)量與安全管理小組 工作記錄本 科室： __ _______ 年度： 1 科室質(zhì)量與安全管理小組 一、人員組成： 各科室質(zhì)量與安全管理要求全員參與，科主任為第一責(zé)任人，擔(dān)任組長(zhǎng)，副主任、護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)。 姓 名 職稱 /職務(wù) 組 長(zhǎng) 副組長(zhǎng) 病歷質(zhì)控員 藥事管理質(zhì)控員 輸血管理質(zhì)控員 醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員 不良事件質(zhì)控員 危急值管理質(zhì)控員 疑難病例討論質(zhì)控員 隨訪質(zhì)控員 法律法規(guī)及業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)質(zhì)控員 設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員 臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員 手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)質(zhì)控員（手術(shù)科室） 醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師 醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士 護(hù)理質(zhì)控員 2 二、職責(zé) （一）科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) 在醫(yī)院各級(jí)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。 每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找醫(yī)療活動(dòng)中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科室診療常規(guī)，操作規(guī)范，醫(yī)院規(guī)章制度，各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及 時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 3 每月定期由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理例會(huì)，匯總各項(xiàng)質(zhì)控員工作，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（ PDCA 循環(huán)）進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，分析探討科室質(zhì)量管理狀況，存在問題，提出改進(jìn)措施。并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。 （二）科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)工作職責(zé) 科主任是科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)，是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。 負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受院、科兩級(jí)質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與考核，并做好記錄。 輸血管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室輸血管理工作，定期開展對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員的輸血知識(shí)教育和培訓(xùn)，對(duì)輸血質(zhì)量全面監(jiān)控，督促科室嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，每月對(duì)科室用血情況進(jìn)行統(tǒng) 4 計(jì)、分析、評(píng)價(jià)、并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。 臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)住院日、平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)本科室臨床路徑變異率和退出率，進(jìn)行原因分析，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。 醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士：工作職 責(zé)和工作流程參見感控科要求。 藥事管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)每個(gè)月對(duì)醫(yī)囑及處方質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)，力爭(zhēng)做到醫(yī)囑、處方合格率達(dá) 95%以上；協(xié)助組長(zhǎng)對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析、反饋、改進(jìn)，以控制抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度；組織科室人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度、合理用藥知識(shí)培訓(xùn)及考核。 醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員：負(fù)責(zé)科室各醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與分析（如： 5 門診量、入院量、藥占比、科 室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率等）并協(xié)助組長(zhǎng)做好整改落實(shí)。 不良事件質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)不良事件上報(bào)與分析，并協(xié)助組長(zhǎng)做好整改落實(shí)，避免此類不良事件再次發(fā)生，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負(fù)責(zé)定期對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育與培訓(xùn)，負(fù)責(zé)協(xié)助職能部門對(duì)不良事件監(jiān)管、調(diào)查工作。 1設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員：在組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，認(rèn)真做好本科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理及考核工作，具體負(fù)責(zé)本科室設(shè)備驗(yàn)收、使用、培訓(xùn)等工作，并做好記錄；積極協(xié)助設(shè)備科做好設(shè)備維修工作，設(shè)備有問題時(shí)，及時(shí)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決，負(fù)責(zé)設(shè)備的日常保養(yǎng)與維護(hù)并做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。積極配合設(shè)備科，建立本科室設(shè)備臺(tái)帳，并將設(shè)備操作手 6 冊(cè)隨設(shè)備存放。 1疑難病例討論質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)定期開展重點(diǎn)疑難病例討論活動(dòng)，做好記錄，及時(shí)評(píng)價(jià)，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個(gè)月在科室質(zhì)量與安全小組例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。 1隨訪質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)定期開展與隨訪活動(dòng)，做好記錄，及時(shí)評(píng)價(jià)，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個(gè)月在科室質(zhì)量與安全小組例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。每次召開會(huì)議提前通知質(zhì)控科簽字 核實(shí)，質(zhì)控科每季度至少參加一次會(huì)議。 3．會(huì)議實(shí) 行簽到制，各成員須準(zhǔn)時(shí)參會(huì)，親筆簽名。 4．由組長(zhǎng)指定專人負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，由各質(zhì)控員認(rèn)真組織實(shí)施和落實(shí)會(huì)議確定的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。 本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員認(rèn)真填寫。 每年度科室要制訂年度質(zhì)量控制計(jì)劃。 各相關(guān)職能科室下發(fā)的質(zhì) 量檢查結(jié)果及整改意見。 質(zhì)控組長(zhǎng)每半年進(jìn)行一次工作小結(jié)，每年底對(duì)本年度科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。 （ 1）診斷 （ 2）病程記錄書寫內(nèi)容作為重點(diǎn)內(nèi)容督查 （ 3）三級(jí)醫(yī)師查房 （ 4）病情評(píng)估管理 （ 5）醫(yī)患溝通及知情同意 （ 6）醫(yī)囑質(zhì)量及合理用藥 （ 7）圍手術(shù)期管理 （ 8）手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 (含危急值管理 )：（每月必查） 30 天病例，分析是否有過度醫(yī)療或流程不合理現(xiàn)象（每月必查） ：（每月必查 ）各科室分別按“非手術(shù)病例抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)表”及“手術(shù)病歷抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)表”，每月抽查 5 份抗菌藥物的病例，按表格要求內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定， 10 對(duì)評(píng)定后存在的問題進(jìn)行分析整改后記錄于自查本，同時(shí)評(píng)價(jià)表留存。 （每月必查項(xiàng)目）（如：核心制度知曉情況，三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)，疑難病例討論，死亡病例討論，會(huì)診制度落實(shí)，交接班制度，醫(yī)囑查對(duì)制度，危重 病人搶救制度，落實(shí)等，另外護(hù)理人員還應(yīng)知曉危急值報(bào)告制度，不良事件報(bào)告制度，除從病歷中，各科室記錄本中體現(xiàn)，重點(diǎn)檢查日常工作，如三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)頻次及質(zhì)量） （至少每季度督查一次） （實(shí)施臨床路徑及單病種的科室）（每月必查） （每月必查） （每月必查） ：如醫(yī)患溝通，患者身份識(shí)別，手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，壓瘡，跌倒 /墜床，給藥錯(cuò)誤，管道滑脫，意外傷，手衛(wèi)生管理，特殊藥品管理（毒麻藥品及特殊 化療藥品等特殊藥品管理），危急值制度等。 （三）其他：如科室培訓(xùn)，教學(xué)科研，三基三嚴(yán)等學(xué)習(xí)筆記，服務(wù)流程，應(yīng)急管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等落實(shí)情況。 12 2017 年科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃