【正文】 （8）本規(guī)范適用于全國各級(jí)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（7）根據(jù)現(xiàn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的要求，門診病案保存15年，住院病案保存30年。（5）出院前要清點(diǎn)患者診療資料是否齊全。要求有統(tǒng)一印制的化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單粘貼紙。（3）每份病案一般應(yīng)體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。（2）每份住院病案中必須有“住院記錄”。（1）書寫病案要求做到認(rèn)真、準(zhǔn)確、客觀、符合病情。（3）住院病案在一頁中閱改超過三處，須重新抄寫。錯(cuò)誤字詞如需改正，可用單線劃去將正確字詞標(biāo)注其旁。（6）“病案首頁”實(shí)行按科室（或病區(qū)）簽署首頁制度，要求在出院后2周內(nèi)完成。（4）“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡1周內(nèi)完成，必要時(shí)及時(shí)討論。（2）“住院病歷”、“住院記錄”、“死亡記錄”要求在24小時(shí)內(nèi)完成。（4）病案其他部分書寫人員資格見相應(yīng)章節(jié)。（2）獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可書寫住院記錄。（10）病案書寫要求使用統(tǒng)一印制的紙張。（8）病案中的計(jì)量單位按國務(wù)院《中華人民共和國法定計(jì)量單位》、《常用人體驗(yàn)數(shù)值新舊單位換算法》、《新舊壓強(qiáng)單位換算法 書寫和使用。（6）病案中護(hù)理記錄按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》要求書寫。醫(yī)師簽全名位于右側(cè)，字跡必須清晰易認(rèn)。除住院病歷、住院記錄以外所有的病案記錄均應(yīng)按記錄時(shí)間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名順序書寫。（4）病案中每頁均填寫患者姓名、病案號(hào)和頁序號(hào)。（2）除病案首頁的過敏藥物名稱和上級(jí)醫(yī)師閱改病案處使用紅色墨水筆外，其他書面文字書寫一律使用鋼筆、藍(lán)黑色墨水。規(guī)范病案書寫格式，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理已成為中醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要工作。病案書寫是臨床醫(yī)師必要的基本功，它反映著臨床醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)的水平。1．中醫(yī)病案書寫通則中醫(yī)病案是醫(yī)務(wù)工作者在中醫(yī)臨床工作中用于記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、診斷治療、防護(hù)調(diào)攝及其結(jié)果的原始檔案，也是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù)。11．注意保護(hù)肝臟因毒物能損傷肝功能，可用大量保肝藥物。9．注意口腔護(hù)理如腐蝕劑中毒患者，可有口腔粘膜糜爛和滲血，應(yīng)服用豆?jié){、牛奶、雞蛋清等，以沉淀毒物，保護(hù)胃粘膜。（7）利尿一般可用靜脈輸入葡萄糖、葡萄糖鹽水、甘露醇等，以加速毒物排泄。導(dǎo)瀉藥不用油類瀉藥如蓖麻油、石臘油，以免脂溶性毒物溶于油內(nèi) 加快吸收，使病情加重。（5）導(dǎo)瀉清除已進(jìn)入腸道內(nèi)的毒物，一般用硫酸鎂或硫酸銅20克，溶于200毫升水內(nèi)，一次口服或在洗胃后灌下。每次倒入的洗胃液和抽吸的液體，均應(yīng)準(zhǔn)確記量，以防胃內(nèi)存留液體過量，致急性胃擴(kuò)張。神志清楚而不合作的病情較重者，可用臥位插入洗胃管接自動(dòng)洗胃器洗胃。有機(jī)磷中毒除敵百蟲外，均可用2%碳酸氫鈉洗胃，而敵百蟲遇堿可變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。（3）洗胃液的選擇一般可用溫水、生理鹽水、1：5000過錳酸鉀洗胃。（1）催吐可用壓舌板、筷子、手指等刺激咽部，引起嘔吐，或用大量淡鹽水、2%碳酸氫鈉催吐。如患者頭發(fā)上亦濺有毒物時(shí)，應(yīng)及時(shí)沖洗頭發(fā)，眼睛被污染時(shí)應(yīng)迅速用生理鹽水沖洗，%氯霉素眼藥水，以預(yù)防 感染。6．若為皮膚和粘膜吸收毒物，則立即離開現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣服，用清水或肥皂水沖洗皮膚，但不可用熱水或酒精，防止吸收。5．處理吸入毒物，如一氧化碳或刺激性氣體等，應(yīng)讓患者迅速脫離中毒環(huán)境，安臵在空氣新鮮流通的病室，解開領(lǐng)扣。4．迅速除去毒物。2．觀察患者神志與表情、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。及時(shí)給氧、吸痰，保持呼吸道通暢。輸 液、輸血時(shí)注意速度，避免發(fā)生肺水腫。保持病室空氣新鮮、流通，定期進(jìn)行空氣消毒，減少探視，避免院內(nèi)感染。如有嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，配合進(jìn)行人工、機(jī)械輔助呼吸，作氣管插管和氣管切開的準(zhǔn)備工作。如每小時(shí)尿量恢復(fù)到30毫升，則表示腎血流量改善，休克好轉(zhuǎn)。7．注意尿量改變，如每小時(shí)尿量少于20毫升提示腎臟血流量不足。皮膚蒼白、四肢厥冷、顏面冷汗，均表示血容量不足。患者休克早期常有煩躁不安，表情有淡漠，病情加重時(shí)意識(shí)模湖、昏迷，應(yīng)按昏迷護(hù)理。必要時(shí)配合作中心靜脈壓測(cè)定。脈搏的細(xì)、弱、快等常表示病情嚴(yán)重，休克仍未好轉(zhuǎn)，如脈搏有力，手足四肢變溫暖，則表示血流量與心搏出量尚好。體溫低于正常時(shí)，應(yīng)注意保暖，增加棉被、毛毯，不宜熱水袋加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響重要器官的血流量，不利于休克的治療。根據(jù)病情每日測(cè)量體溫4~6次。如需停止吸氧時(shí)，應(yīng)注意逐漸減少給氧量，使呼吸中樞逐漸興奮，避免呼吸突然停止。2．休克患者常有缺氧，不論有無紫紺情況，均慶及時(shí)給氧，提高血氧含量。褥瘡的處理①發(fā)現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)時(shí)，定時(shí)翻身更換體位，可用氣圈、棉圈防止受壓，增加按摩次數(shù)，用50%硫酸鎂溶液或酒精濕敷或按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，紅腫、硬結(jié)吸收及消散；②如有水皰時(shí)，在無菌操作下，用注射器抽出水皰內(nèi)滲液后，涂1%在膽紫或1%新霉素，再敷無菌紗布予以固定；③皮膚破潰時(shí)，%洗必泰或應(yīng)用抗生素藥液、乳膏，每日換藥兩次，如有分泌物應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥及時(shí)更換敷料，保持瘡面清潔。5．患者如有大小便失禁、嘔吐及出汗等情況，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，保持床鋪清潔、干燥，及時(shí)更換衣服及被單。4．注意水腫及肥胖患者，不宜用氣圈而用軟枕或軟墊，因局部壓力重影響血液循環(huán)及汗液蒸發(fā)而刺激皮膚。并應(yīng)墊海綿墊或棉墊，軟枕、氣圈免受壓。2．老年、體弱、長(zhǎng)期臥床、癱瘓不能自動(dòng)翻身的患者，應(yīng)定時(shí)更換體位，每2~3小時(shí)翻身一次，用熱濕毛巾擦洗及按摩骨骼突出部位每日2次。（四）褥瘡護(hù)理1．預(yù)防褥瘡。離床時(shí)，給予輪椅、癱瘓車或拐杖及支架保護(hù)，練習(xí)行走，以便及早恢復(fù)下肢功能。因癱瘓肢體失去知覺，應(yīng)注意保持功能位臵；防止足下垂，可用護(hù)足架呀枕頭支撐足掌。偏癱伴神志不清時(shí)注意加床欄；應(yīng)用熱水袋時(shí)水溫不可50℃，外加布套，不能直接接觸皮膚，并經(jīng)常更換部位；若作熱敷、灸療、理療或撥火罐時(shí)均應(yīng)注意防止?fàn)C傷；天冷時(shí)，肢體應(yīng)注意保暖。便秘時(shí)按醫(yī)囑給予緩瀉劑或2~3日灌腸一次，亦可用針刺治療，腹部按摩，必要時(shí)掏出大便。4．預(yù)防腸脹氣及便秘。（4）長(zhǎng)期留臵導(dǎo)尿管者，每日可用無菌鹽水或1：1000新潔爾滅溶液沖洗膀胱一次，每日更換無菌引流管及貯尿瓶。（2）對(duì)排尿困難者，定時(shí)按摩膀胱，但不可重壓；病情允許時(shí)協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，促使排空膀胱殘余尿。3．預(yù)防泌尿道感染。2．預(yù)防墜積性肺炎及肺內(nèi)感染。12．每班護(hù)理應(yīng)詳細(xì)記錄病情及出入量，并床旁交接班。不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑給予管飼飲食。3天未排大便者，可按醫(yī)囑給緩瀉劑或開塞露?；杳曰颊叱Ｓ心蜾罅?，尿失禁，可用針灸或按摩進(jìn)行排尿，無效時(shí)可導(dǎo)尿或留臵導(dǎo)尿管（詳見癱瘓護(hù)理）。因大小便失禁，出汗多，患者被服污染后，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，并更換，可用酒精、滑石粉按摩皮膚，受壓部 位加用氣墊，要求干燥及平整。昏迷病人眼瞼閉合不全時(shí)，易產(chǎn)生角膜炎，應(yīng)涂以金霉素或四環(huán)素眼膏，加蓋消毒濕紗布，經(jīng)常保持濕潤(rùn)及清潔。護(hù)理時(shí)嚴(yán)防棉球遺留口腔內(nèi)。因口腔內(nèi)細(xì)菌極易繁殖而引起口腔炎癥、潰瘍和口臭，應(yīng)每日早晨及飯后，用生理鹽水或復(fù)方確酸溶液、3%雙氧水清洗口腔、齒垢、舌苔、唾液等。注意保暖，避免受涼。4．預(yù)防肺炎。痙攣抽搐時(shí)，應(yīng)用牙墊墊于牙齒咬合面，以防舌咬傷，如有活動(dòng)假牙，應(yīng)予取出，以防誤入氣管。躁動(dòng)不安者，須安裝床欄，必要時(shí)應(yīng)采用保護(hù)帶，以防墜床。經(jīng)常呼喚患者，以了解意識(shí)情況，如有病情變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。10．注意大小便性質(zhì)及量，并留送檢驗(yàn)。8．保持室內(nèi)空氣新鮮，但不可使患者受涼，防止感冒。6．注意口腔護(hù)理，每日早晚應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理，飲食前后均尖漱口，如見口唇干燥，應(yīng)涂以液狀石蠟或稀甘油。5．高熱抽搐時(shí)，應(yīng)及時(shí)針刺人中、涌泉，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。3．體溫在39℃以上者，應(yīng)予物理降溫，如頭部冷敷、冰袋、溫水擦浴，水溫32~34℃，或乙醇擦浴、亦可針刺降溫，如合谷、曲池、大椎等穴位每日1~2次，或按醫(yī)囑給予藥物降溫，服藥后30分鐘應(yīng)測(cè)體溫觀察熱型。特殊護(hù)理（一）高熱護(hù)理1．按一般疾病護(hù)理常規(guī)。內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 同一般疾病護(hù)理常規(guī)。如瓶中液體輸完，需接第二瓶時(shí)，則將輸完的液體量記錄于實(shí)際入液量欄內(nèi)，再將第二瓶的液體量記錄于給液量欄內(nèi)。（7）凡在一個(gè)班上連續(xù)輸液，下班時(shí)給液量未輸完者，為了使入液量準(zhǔn)確，應(yīng)向接班者交待實(shí)際入液量及繼續(xù)給液量。（6）特別護(hù)理記錄所記出入量，每日總結(jié)兩次。（4）排泄物、嘔吐物、滲出物、穿刺液、大小便量，應(yīng)記錄于出水量欄內(nèi)，并注明顏色、氣味、性狀、次數(shù)等記錄于病情欄內(nèi)。（2）一切治療、護(hù)理都要記錄時(shí)間和簽名。按一般疾病護(hù)理中的一級(jí)護(hù)理要求，指派專人護(hù)理，負(fù)責(zé)24小時(shí)內(nèi)一切工作，并按病情訂出特別護(hù)理計(jì)劃。特別護(hù)理系指病人病情危重，易變化，隨時(shí)都可能發(fā)生危及生命的可能，因此對(duì)危重病人必需日夜予以嚴(yán)密的全面觀察，以便及時(shí)分析病情發(fā)展和變化情況。6．有病情變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，以便及時(shí)作出處理。4．入院時(shí)測(cè)體重一次，以后每周一次。大、中手術(shù)前2次/日，大手術(shù)后4次/日，中手術(shù)后2次/日，連續(xù)7天，無異常者1次/日，產(chǎn)婦待產(chǎn)和產(chǎn)后按常規(guī)進(jìn)行。2．一般新入院患者測(cè)體溫脈搏2次/日，連測(cè)3天，如體溫正常改為1次/日，直至出院。三級(jí)護(hù)理病情根據(jù)①一般手術(shù)前檢查、準(zhǔn)備階段；②各種疾病及手術(shù)恢復(fù)期；③輕癥慢性患者；④正常孕婦。二級(jí)護(hù)理病情根據(jù)①病重期急性癥狀有好轉(zhuǎn)，但仍應(yīng)臥床休息者；②慢性病或年老體弱不宜過多活動(dòng)者；③普通手術(shù)后，或特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后，病情已趨穩(wěn)定，而身體仍虛弱者；④輕型先兆子癇及產(chǎn)婦；⑤低能、智力缺陷兒童。分級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理病情根據(jù)①病危、病重及嚴(yán)重呼吸困難者；②各種原因所致的急性失血及內(nèi)出血者；③高熱、昏迷、心力衰竭、肝腎功能衰竭及極度衰弱者；④特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后；⑤癱瘓、牽引及石膏臥床患者；⑥子癇、驚厥患者；⑦特殊治療期；⑧早產(chǎn)兒、嬰幼兒。⑺空格：根據(jù)需要填寫下列各項(xiàng)：嘔吐量、各種引流量（胃腸減壓、T型管引流、胸腔引流、腹腔引流等）、痰量、腹圍等項(xiàng)目。填寫次數(shù)按各科常規(guī)要求測(cè)試。⑷總出量：將24小時(shí)各出量項(xiàng)目綜合的總出量填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。⑵尿量：根據(jù)醫(yī)囑需要記錄24小時(shí)出入量或單純記錄24小時(shí)尿量者，可在本欄目相應(yīng)格內(nèi)填寫，并以“ml”為單位，“※”表示小便失禁?！?1∕E”表示灌腸一次后大便一次。⑴大便次數(shù):記錄24小時(shí)內(nèi)次數(shù),入院第2日開始填寫,以后每日填寫1次。呼吸用藍(lán)鋼筆記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上、下錯(cuò)開填寫在呼吸的相應(yīng)格內(nèi)。當(dāng)脈率和心率一致后，則不劃心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。如腋 溫、脈率相遇，以紅“○”內(nèi)加藍(lán)“”表示。脈搏曲線繪制⑴ 脈搏用紅鉛筆“●”表示（或印章），相鄰兩次脈率以紅線相連。⑸體溫不升，應(yīng)在35℃橫線下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用紅鋼筆縱行填寫“體溫不升”字樣。⑶ 新入院、發(fā)熱、手術(shù)后、重癥患者的體溫、脈搏、呼吸每日測(cè)量次數(shù)，按各科護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。腋溫以藍(lán)“”表示，口溫以藍(lán)“●”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示，2次體溫之間 以藍(lán)線相連。如：轉(zhuǎn)入—10時(shí)5分。填寫于頂格開始，不要超過，40℃橫線。如住院期間遇到第2次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日寫“手術(shù)Ⅱ”字樣, “手術(shù)Ⅱ”次日為第1日,依次寫至2周。⑸ 住院日數(shù)：入院當(dāng)日為第一日連續(xù)填寫至出院。⑷ 日期：第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填寫日。⑶ 病室：根據(jù)具體情況填寫，分別有病室號(hào)及床號(hào)者應(yīng)填寫全稱。一、體溫單規(guī)格、內(nèi)容要求：眉欄：⑴ 用藍(lán)鋼筆準(zhǔn)確填寫下列各項(xiàng)，手術(shù)日期用紅鋼筆填寫。對(duì)神志清醒的患者做好情志護(hù)理，消除緊張、恐懼心理，取得患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，樹立治愈的信心。做好基礎(chǔ)護(hù)理，患者及床單位做到“六潔”、“四無”，即：口腔、頭發(fā)、手