【正文】 是我國泌尿外科界對世界醫(yī)學的重。早在上世紀50年代，吳階平教授就首先提出了“一側(cè)腎結(jié)核對側(cè)腎積水”的概念，他明確指出雙腎病變的腎結(jié)核患者大部分只有一側(cè)腎臟存在結(jié)核病變。泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核在臨床上并不少見。然而，近年來結(jié)核病的又有上升的趨勢，特別是有相當一部分是缺乏典型臨床表現(xiàn)。有人甚至根據(jù) 紅樓夢 中的描寫推測林黛玉是結(jié)核患者。泌尿、男生殖系結(jié)核 引言一、泌尿系結(jié)核的歷史和現(xiàn)狀結(jié)核病危害人類幾百萬年，在埃及木乃伊中發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病。（2）骨盆骨折穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的病人也可急診行尿道回師術(shù)。（3）若指套染血，提示合并直腸損傷。二、臨床表現(xiàn)：休克疼痛排尿困難尿道出血尿外滲及會陰、陰囊部血腫三、診斷：病史和體檢（1）骨盆擠壓傷病人出現(xiàn)尿潴留，應考慮后尿道損傷。三、臨床表現(xiàn)：尿道出血 滴血或血尿疼痛排尿困難 可伴尿潴留局部血腫尿外滲尿瘺四、診斷：病史與體檢導尿 爭取一次性順利插入X線尿道造影檢查 排泄性或逆行造影五、治療：緊急處理合并損傷，控制出血尿道挫傷及輕度裂傷尿道裂傷尿道斷裂并發(fā)癥處理（1）尿外滲（2)）尿道狹窄 后尿道損傷（Membranous urethral trauma）一、病因和病理：膜部尿道穿過尿生殖膈，當骨盆骨折時，覆著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道斷裂，甚至在前列腺尖處撕斷。尿道裂傷引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。會陰部騎跨傷時，將球部尿道積壓向尺骨聯(lián)合下方，引起尿道球部損傷。并發(fā)癥的處理 包括：腹膜炎、盆腔膿腫、輸尿管梗阻、尿失禁、尿漏等。保守治療 小裂口經(jīng)充分引流尿液多可自愈（7~10天）。導尿試驗及注水試驗液體進出量差別很大時常提示膀胱破裂。四、診斷；病史與體檢直腸指檢觸及直腸前壁有飽脹感，提示腹膜外膀胱破裂。多見于膀胱后壁和頂部損傷。大多由膀胱前壁的損傷引起。（1）鉗夾傷或小穿孔（2）輸尿管被結(jié)扎（3）輸尿管斷離、部分缺損 2．晚期并發(fā)癥治療（1）輸尿管狹窄（2）尿瘺（3）輸尿管損傷所致完全性梗阻暫不能解除時，可先行腎造瘺術(shù)，l~2個月后再行輸尿管修復（4）損傷性輸尿管狹窄所致嚴重腎積水或感染，腎功能重度損害或喪失者，若對側(cè)腎正常，可施行腎切除術(shù)。鑒別診斷時主要篩查有無合并泌尿系其他部位損傷。輸尿管損傷（Ureteral Trauma）一、病因：1．開放性手術(shù)損傷 如婦產(chǎn)科、普外科；2．腔內(nèi)器械損傷 如經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、膀胱尿道鏡； 3．放射性損傷 如宮頸癌、前列腺癌術(shù)后放療； 4．外傷二、病理：挫傷、穿孔、結(jié)扎、鉗夾、切斷或切開、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死等。選擇性腎血管栓塞術(shù)。手術(shù)治療開放性腎損傷：幾乎所有均需手術(shù)。部分病情穩(wěn)定，沒有合并感染的腎全層裂傷、血腫及尿外滲病人也可考慮選擇。緊記一切創(chuàng)傷的急診處理均以穩(wěn)定生命體征，搶救生命為首要任務。特殊檢查首選B超和增強CT 排泄性尿路造影（excretory urography）和選擇性腎血管造影常作為診斷困難時的重要輔助手段。四、診斷：病史及體格檢查應重視對受傷部位、方式和受傷當時情況等致傷原因的追問，這可以幫助我們對傷情的判斷。血尿大多伴有血尿，但應考慮到腎、輸尿管、膀胱、尿道這一連續(xù)管道通路中任何一個部位出現(xiàn)橫斷性損傷時可能發(fā)生引流不通、血塊堵塞等現(xiàn)象時會有輕微血尿和無尿的可能。三、臨床表現(xiàn)：休克多因創(chuàng)傷所致失血性休克。泌尿系統(tǒng)損傷（Injuries to urinary system）泌尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲 腎損傷（Renal Trauma）一、致傷原因： 1．開放性損傷 2．閉合性損傷3．腎本身病變（病理腎）4．醫(yī)療操作二、病理類型：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎蒂損傷。2）對成人的包莖則需行包皮環(huán)切術(shù)。治療1）包皮過長能上翻者可經(jīng)常清洗包皮，保持包皮腔衛(wèi)生清潔，預防感染。包皮垢積累時可有陰莖頭刺癢感，長期慢性刺激可誘發(fā)感染、癌變、白斑病及結(jié)石等。病因小兒的包皮過長是正常的，3歲左右由于陰莖生長及勃起，包皮內(nèi)板與陰莖頭表面輕度的上皮粘連被吸收，包皮退縮，陰莖頭外露； 若粘連未被吸收，則形成包皮過長或先天性包莖，后天性包莖多繼發(fā)于陰莖頭包皮炎癥，使包皮口形成瘢痕性攣縮。隨診定期隨訪，術(shù)后隨診，了解睪丸發(fā)育情況。手術(shù)應在2周歲前進行。4）CT對檢查腹內(nèi)隱睪可有幫助，此外，輔助檢查還有腹腔鏡探查等。2）檢查尿中17酮類固醇、FSH及血清睪酮，有利于尋找病因。1）體檢可見單側(cè)或雙側(cè)陰囊內(nèi)無睪丸，陰囊發(fā)育差。病理睪丸不在正常位置，在3歲左右將停止發(fā)育，曲細精管的細胞停留于單層細胞，無造精功能，至青春發(fā)育期，睪丸雖不發(fā)育，但間質(zhì)細胞仍繼續(xù)發(fā)育，所以其第二性征是完善的，隱睪患者常發(fā)生睪丸萎縮，惡性變，易受外傷及引起睪丸扭轉(zhuǎn)和并發(fā)腹股溝疝。病因胚胎早期睪丸位于膈下平面的腹膜后間隙，隨胚胎的發(fā)育而逐漸下降，此下降過程受垂體作用和睪丸引帶牽引而完成。隨診 定期隨訪，了解有無尿道外口狹窄及陰莖發(fā)育情況，必要時可擴張尿道外口。2）手術(shù)分下曲矯正術(shù)及尿道成形術(shù)，前者應在學齡前進行，待瘢痕軟化后再施行尿道成形術(shù)，亦可采用游離膀胱粘膜形成新尿道。鑒別診斷 主要與兩性畸形相鑒別，必要時行性染色體與性激素檢測及直腸指診B超及CT檢查以便鑒別。陰莖頭型多見，由于尿道口遠側(cè)的尿道海綿體不發(fā)育，而在腹側(cè)形成纖維索帶，造成陰莖下曲，影響排尿和生殖功能。病因為常染色體顯性遺傳疾病，妊娠期應用雌、孕激素可增加發(fā)病率，雄激素的缺乏可使尿道溝兩側(cè)皺褶的融合障礙，使尿道腹側(cè)壁缺如，形成下裂。隨訪定期復查腎功能。3）對合并結(jié)石而又不能自行排出者，可考慮手術(shù)治療，選用恰當?shù)慕祲核幬飳刂聘哐獕阂嘤袔椭?。治?）目前無有效的治療方法，對飲食及水﹑電解質(zhì)攝入不過分強調(diào)限制，但要避免腰腹部外傷及損害是腎功能的藥物。4）基因間連鎖分析方法有可能在產(chǎn)前發(fā)病前作出診斷。2）化驗檢查：尿常規(guī)一般變化不大，部分患者可有蛋白尿及膿細胞，尿滲透壓測定可提示腎濃縮功能受損，血肌酐呈進行性升高。病理腎表面為大小不等的囊泡，囊壁及腎盂之間互不相通，囊壁內(nèi)面為立方形上皮細胞覆蓋，腎小動脈管壁硬化，故常有高血壓癥狀，腎功能隨年齡增長而逐步減退。（二）多囊腎腎實質(zhì)中有無數(shù)的大小不等的囊腫，腎體積增大，表面呈高低不平的囊性突起，使腎表現(xiàn)為多囊性改變。預后 良性疾病，預后多良好。3）對于體積較大、癥狀明顯，經(jīng)檢查證實囊腫與腎盞、腎盂不相通者，可采用腹腔鏡切除或囊腫去頂術(shù)。采用B超定期檢查隨訪，鏡下血尿者只需對癥處理。鑒別診斷應與腎癌性囊腫相鑒別。靜脈尿路造影（KUB+IVP）：能顯示囊腫壓迫腎實質(zhì)或輸尿管程度。囊腫伴有出血或感染時，呈現(xiàn)不均質(zhì)性，CT值增加。典型的B超表現(xiàn)為病變區(qū)無回聲，囊壁光滑，邊界清楚，該處回聲增強；當囊壁顯示為不規(guī)則回聲或有局限性回聲增強時，應警惕惡性變；繼發(fā)感染時囊壁增厚，病變區(qū)內(nèi)有細回聲；伴血性液體時，回聲增強。囊腫壓迫輸尿管時可引起梗阻、積液和感染。有時會引起高血壓。有時腹部可觸摸到包塊。小囊腫多無癥狀。約5％為血性液體，由囊內(nèi)出血或惡變所致。囊腫大小不一，囊壁厚約1—2mm，襯以單層扁平上皮。病理囊腫多發(fā)生于腎實質(zhì)的近表面處，在腎包膜下逐漸長大，除少數(shù)破裂外，并不與腎盞、腎盂相交通。囊腫起源于腎小管，病變起始為腎小管上皮細胞增生而形成腎小管壁囊狀擴大或微小突出，其內(nèi)積聚腎小球濾過液或上皮分泌液，與腎小管相通。其中以單純性腎囊腫和多囊腎最為常見。包括Meckel綜合征、zellwe—ger腦肝腎綜合征和Lindau病。多囊腎，包括常染色體顯性遺傳性多囊腎和常染色體隱性遺傳性多囊腎。四、輸尿管膨出五、囊性腎病變腎囊腫性疾病(cystic disease of the kidney)是由多種原因引起的一大組腎內(nèi)不同部位出現(xiàn)單個或多個囊腫的疾病。治療1）如無癥狀或壓迫癥狀不明顯，無需特殊處理。2）排泄性尿路造影可明確顯示腎盂的位置，逆行性腎盂造影了解輸尿管的走向，對橫過中線移位至對側(cè)的異位腎的診斷有價值。當異位腎并發(fā)感染、結(jié)石時，出現(xiàn)局部疼痛、尿頻、膿尿等癥狀，盆腔內(nèi)異位腎壓迫鄰近器官如直腸、子宮等，而引起相應的癥狀。少數(shù)異位腎橫過中線，移位至對側(cè)。病理異位腎大多發(fā)育較差，輸尿管較短，常伴有旋轉(zhuǎn)不良?？尚薪?jīng)腹病側(cè)蹄鐵腎切除加對側(cè)腎位置固定術(shù)。手術(shù)治療主要針對并發(fā)癥而施行，對腎積水如為輸尿管反流者可行輸尿管膀胱吻合術(shù)，有狹窄者行腎盂成形術(shù)。鑒別診斷由于一側(cè)腎功能較差或技術(shù)因素未顯影，往往將顯影側(cè)誤診為腎轉(zhuǎn)位不全，仔細分析病史，輔以其他檢查當可避免。3）腹部平片：可顯示峽部陰影或結(jié)石，靜脈或逆行性腎盂造影對診斷本病有重大意義，可見兩腎下極靠攏及腎軸向內(nèi)下傾斜，輸尿管在腎盂及峽部前方，常有腎積水征象，膀胱造影可發(fā)現(xiàn)有反流。診斷：1）臨床表現(xiàn)：臨床上表現(xiàn)為三項癥狀，即臍部隱痛及包塊，胃腸功能紊亂。病理蹄鐵腎的融合部分大都在下極，構(gòu)成峽部為腎實質(zhì)及結(jié)締組織 所構(gòu)成。二、蹄鐵形腎兩側(cè)腎的下極或上極在身體中線融合形成蹄鐵形。2）有合并癥者作上段病腎切除。3）特殊檢查：IVU檢查有重要診斷價值，大部分病 人可由此檢查明確診斷，逆行性腎盂造影可清楚顯示病變情況，B超及腎CT掃描對診斷亦有幫肋。診斷：1）臨床表現(xiàn)：一般無明顯癥狀，若重復腎的上半腎有結(jié)石，感染時可有腰痛﹑不適﹑血尿等癥狀，若開口于外陰前庭﹑陰道等處，患者從小就有遺尿及正常排尿情況，對此類患者要注意檢查有否異位開口。病理重復腎上腎段的腎盂及輸尿管多并發(fā)發(fā)育不良﹑功能差或積水甚至感染，不完全性輸尿管畸形的輸尿管呈Y形，其匯合處可位于輸尿管任何部位，常并發(fā)輸尿管反流。資料表明，%~%，女性發(fā)病率高于男性。PET能在分子水平上對人體進行醫(yī)學顯像，能對腫瘤、冠心病和腦部疾病三種威脅人類健康的最主要殺手實現(xiàn)早期診斷。顯示陰莖血流，確定ED病因X線檢查： 1)尿路平片：2)排泄性尿路造影： 3)逆行腎盂造影： 4)經(jīng)皮腎穿刺造影：5)膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影： 6)腎動脈造影： 7)淋巴造影 8)精道造影 9)CT放射性核素： 1)腎圖 2)腎顯像3)腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)核素顯像對腎上腺疾病的診斷磁共振成像瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學院10月6日決定，把2003年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎授予美國科學家保羅?勞特布爾和英國科學家彼得?曼斯菲爾德，以表彰他們在核磁共振成像技術(shù)領域的突破性成就。正常精液的參考指標。2．方法：檢查前應排空尿液，必要時觀察排尿過程。1．視診（1）陰毛（2）陰莖（3）陰囊 2．觸診透光試驗如何（鞘膜積液與疝的鑒別）。叩診為實音可見于膀胱內(nèi)巨大腫瘤或結(jié)石。3．叩診 充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈濁音。2．觸診 恥骨上區(qū)有無壓痛。貯有300ml以上的尿液時，可于下腹部恥骨上發(fā)現(xiàn)膨脹的膀胱。3．下輸尿管點 可通過直腸或陰道進行檢查。三個壓痛點為：1．上輸尿管點 位于腹直肌外緣平臍處。4．聽診 腎動脈狹窄（約40%～50）、動脈瘤或動靜脈瘺的患者在上腹部或腰部可聽到血管雜音。3． 叩診 左手掌平放于背部腎區(qū)，右手握拳輕叩，有叩擊痛時提示該側(cè)腎臟或腎周圍有炎癥。脊柱是否彎曲，有無腰大肌刺激現(xiàn)象。直腸指診可看作一種特殊的觸診 透光試驗可看作一種特殊的視診。注意與食物及藥物使尿液變黃/紅色，有些藥物引起血尿，血紅蛋白尿/肌紅蛋白尿，月經(jīng)，陰道出血，痔瘡出血及前尿道病變引起的尿道滴血初始血尿、終末血尿、全程血尿的意義 血塊來源不同，性狀亦不同 2)膿尿：概念3)氣尿：提示泌尿道與腸道相通，或由產(chǎn)氣細菌感染所致 4)乳糜尿：概念 5)晶體尿：概念6)少尿或無尿：概念，重點記憶二、尿道分泌物：血性、膿性、稀薄性，粘稠性分泌物的意義三、疼痛： ： :睪丸痛一、性功能癥狀：勃起功能障礙(陽痿)、早泄的概念二、泌尿系癥狀與疾病的關(guān)系血尿與泌尿系腫瘤，血尿+尿路刺激三聯(lián)征與感染(警惕結(jié)核)，活動后血尿與結(jié)石，排尿中斷與膀胱結(jié)石，排尿困難+夜尿增多與BPH 第二節(jié) 泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查 第一部分 體檢順序：腎、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺。一般認為離心尿每高倍視野中有2個以上紅細胞有病理意義，若尿常規(guī)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)紅細胞，即使每高倍視野中有1個，也有可能異常。若腎功能極差,先行腎造瘺； 輸尿管結(jié)石的危險性大于腎結(jié)石；腎損傷的保守治療（1）腎挫傷，部分腎實質(zhì)損傷,癥狀輕微,可有少量血尿自愈；處理，臥床2—4W；（2）腎部分裂傷，腎實質(zhì)部分裂傷伴包膜破裂,可致腎周血腫；處理，一般無休克,無需手術(shù)，絕對臥床,止血、抗感染；（3）腎全層裂傷，腎實質(zhì)深度裂傷,外及包膜,內(nèi)達腎盂腎盞；處理，常有休克,需手術(shù)治療；（4）腎蒂損傷，腎蒂或腎段血管部分或全部撕裂，常死于現(xiàn)場；腎癌臨表50—70歲，男：女=2:1，典型癥狀是血尿疼痛腫塊，間歇性無痛性肉眼血尿為常見癥狀，腰部鈍痛、隱痛；腫塊，晚期表現(xiàn)之一；全身癥狀包括發(fā)熱、高血壓、血沉增快骨折的臨表骨折的全身表現(xiàn)（休克+發(fā)熱）（1）休克，每次失血量超過循環(huán)血量的30%，即800ml為休克；骨盆骨折、股骨干骨折易導致失血性休克；（2）骨折后體溫一般正常，出血較大者，可有低熱；開放性骨折，出現(xiàn)高熱時，應考慮感染； 骨折的局部表現(xiàn)（1）骨折的專有體征：局部畸形、反?；顒?、骨擦感/音；（2）其它表現(xiàn)：疼痛與壓痛、局部腫脹、功能障礙；骨折的早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥：休克、脂肪栓塞綜合征；重要臟器損傷：肝臟、脾臟、肺損傷、膀胱和尿道損傷、直腸損傷；重要周圍組織損傷：血管神經(jīng)、脊髓、骨筋膜室綜合征；1肩關(guān)節(jié)脫位的臨床特點Dug