【正文】 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。，要用診療常規(guī)指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：（1）核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、患者知情同意告知制度等。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。（5）各級責任人應當明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應當認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導干部應當切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；（3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科兩級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。八、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規(guī)范對患者診療行為。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。五、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。1．核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準入制度等。2．質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。4．臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人。2．院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導干部應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。，有條件者爭取參加市區(qū)質(zhì)控評價活動。：診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。（1）評價標準：按醫(yī)療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標準。、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務科組織具體實施。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，健 全切實可行的質(zhì)量管理方案?；颊摺⒈驹郝毠︶t(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。（5）病歷書寫標準按照四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。（3）護理質(zhì)量標準按照四川省印發(fā)的《醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術(shù)操作規(guī)程》、《四川省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和《四川省預防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標準評定。（2）療效評判標準治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標醫(yī)療質(zhì)量主要標準（1）診斷質(zhì)量標準正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。，通報全院。，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。，制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責，把質(zhì)量目標落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實處。三、醫(yī)院（護理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案、業(yè)務副院長領(lǐng)導下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導。（3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導匯報。：（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領(lǐng)導小組）在院長領(lǐng)導下進行工作，辦事機構(gòu)在院（分級）辦公室。、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。每季度由院長或業(yè)務副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。（4）標準化管理的思想。（2）質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。（1）樹立為病人服務的思想。第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。二、各醫(yī)院檢驗科結(jié)合本醫(yī)院的臨床實際，提出檢驗指標的危急值，由醫(yī)院醫(yī)務科廣泛征求臨床科室意見后確定。七、建立健全實驗室生物安全意外事件的應急處臵系統(tǒng)，制訂針對意外暴露和事故等狀況的應急預案。五、檢驗科必須使用符合相應生物防護水平等級的設(shè)備設(shè)施和防護用品。三、檢驗科所有參加實驗操作的相關(guān)人員都應經(jīng)過生物安全培訓并取得上崗資質(zhì)。檢驗科生物安全制度一、檢驗科必須按照國家、省有關(guān)生物安全實驗室管理規(guī)定要求，進行實驗室設(shè)計建造、合理配臵設(shè)備、正確使用裝備，嚴格日常工作管理，確保實驗室的生物安全。九、有計劃地組織開展人員培訓，建立人員技術(shù)檔案，不斷提高技術(shù)人員的業(yè)務素質(zhì)。六、心電圖室應男、女診室分開,并保持整潔，每日進行清掃和更換衛(wèi)生被服。四、遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導聯(lián)檢查。書寫報告時，應做到對圖形分析認真，剪貼規(guī)范。申請做急診心電圖者，應由主診醫(yī)師直接與心電圖室電話聯(lián)系并急送申請單,心電圖室應及時安排檢查。成安縣中醫(yī)院心電圖室工作制度一、需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單。禁止超劑量、長時間在輻射環(huán)境下工作。，定時參加體檢。（三）進修、實習人員必須在帶教老師指導下，操作機器。十六、機房管理及機器操作管理制度（一）非本科醫(yī)技人員、嚴禁操作本科X光機、CT機、MRI機、DSA機、洗片機等醫(yī)療設(shè)備及計算機。（三）術(shù)后處理。，并掌握各類危急癥的急救用藥和搶救措施。做好各類急救用藥，搶救措施的準備。—3天作好相應的術(shù)前檢查，如心、肺、肝、腎功能，血常規(guī)、出凝血時間，對比劑過敏試驗、備皮、腸道準備、禁食等工作。重大疑難介入手術(shù)實行主管領(lǐng)導審批制度。（二）設(shè)備定期維護（每三個月進行一次）（八）保證新風機暢通。（四）定期統(tǒng)計影像診斷的正確率。（二）登記疑難病例定期安排醫(yī)師進行手術(shù)或臨床隨訪。（四）專人負責記錄疑難讀片結(jié)果。明確分工，專人負責各系統(tǒng)的讀片，準備讀片內(nèi)容并負責聯(lián)系相關(guān)科室的讀片。十一、疑難讀片討論制度（一）定期舉行疑難讀片討論或每天綜合讀片時選取疑難病例，展開科室內(nèi)討論。（四）讀片時值班醫(yī)師匯報病史，分析影像，得出初步結(jié)論，并提出需解決的或存在的疑問，上級醫(yī)師進一步分析病例，綜合各種影像信息，相互印證，做出最終結(jié)論。（二）每天上午科主任帶領(lǐng)全科醫(yī)生、進修、實習醫(yī)生進行讀片。（八）入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋。（十一）所有病人資料應及時保存，防止丟失。（九）隨時做好對比劑過敏反應的搶救準備，定期檢查搶救藥品有無過期、搶救設(shè)備運行是否正常。（七）護理人員應在每日工作結(jié)束前，對高壓注射器進行清理。（五）維持機房溫度和濕度恒定，保證機器處于正常工作環(huán)境。（三）工作人員不得擅自使用機器做工作以外的病人。七、CT室管理制度（一）非工作人員不得進入機房，工作期間不得在機房內(nèi)喧嘩，保持工作環(huán)境安靜。（五）暗室工作