【正文】 每年底對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員。手術(shù)時(shí)間較短(月份科室質(zhì)量與安全管理小組專(zhuān)題活動(dòng)記錄地點(diǎn)主持者參加人員記錄者本次活動(dòng)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題改進(jìn)目標(biāo)和措施效果評(píng)價(jià)，（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(1500 m1)，可手術(shù)中給予第2劑。涉及口腔、結(jié)腸、直腸、女性生殖器官的手術(shù)，污染重時(shí)可加用針對(duì)厭氧菌的藥物，如甲硝唑、替硝唑，骨關(guān)節(jié)手術(shù)可選用該組織分布濃度較大的氟喹諾酮類(lèi)或林可胺類(lèi)抗菌藥物。3）一般而言，β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素毒副作用小，常作首選，不涉及空腔臟器的手術(shù)，如頭頸、乳房、四肢手術(shù)，應(yīng)主要針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌、兼顧革蘭氏陰性桿菌，可選用青霉素類(lèi)、第一代頭孢菌素或氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物，如頭孢唑啉、頭孢拉定。：選擇什么樣的抗生素作為預(yù)防用藥，要根據(jù)手術(shù)的種類(lèi)、部位、手術(shù)中可能污染傷口的細(xì)菌種類(lèi)和本院常見(jiàn)病原菌的耐藥狀況來(lái)決定，應(yīng)從藥理學(xué)、微生物學(xué)、臨床經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)濟(jì)四方面加以綜合考慮，理想的預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)具備以下條件：1）具有相應(yīng)的抗菌譜，對(duì)造成病人術(shù)后感染的可能致病菌有良好的抗菌作用。Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)手術(shù)預(yù)防性使用抗生素比例不高于30%，具體應(yīng)用指征為：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)(術(shù)中會(huì)產(chǎn)生污染的手術(shù)，如支氣管和肺手術(shù))，消化道手術(shù)等(術(shù)前已有污染的手術(shù)，如開(kāi)放性傷)，胃腸道閉合傷等(一旦感染后果嚴(yán)重的清潔大手術(shù)，如乳腺癌根治術(shù)、門(mén)靜脈高壓癥的巨脾切除術(shù)或分流、斷流手術(shù))，高危病人，如營(yíng)養(yǎng)不良、年老、患有糖尿病或肺部等慢性疾病、肝腎功能不良或接受放化療、激素、抗代謝藥等治療的病人。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：依法執(zhí)業(yè)情況二月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防 三月份：醫(yī)療設(shè)備安全 四月份：用藥安全 五月份：危急值報(bào)告 六月份：輸血質(zhì)量 七月份：病房安全制度的落實(shí)八月份：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí) 九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況 十一月份：急救技術(shù)掌握情況十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用急診科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗生素管理辦法本辦法適用于我科所有外科醫(yī)師，每隔半年在科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)集體學(xué)習(xí)一次，并且在學(xué)習(xí)后由科主任以隨機(jī)提問(wèn)的方式加強(qiáng)記憶，對(duì)反復(fù)不能認(rèn)真學(xué)習(xí)及記憶的同志給予經(jīng)濟(jì)處罰。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。每季度組織技能操作考核。每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，年底總結(jié)檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。治療的合理性等。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?。二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。14．醫(yī)療廢物的管理。12．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用。10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)。8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況。6．急救藥品、器械的管理。4．病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全。2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。，項(xiàng)目是否完整。，包括住院病人48小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。（二）病歷書(shū)寫(xiě)1.《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)。，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋和總結(jié)。10月份①歸檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書(shū)寫(xiě)。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。9月份病程記錄方面。②第二季度討論病例，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。7月份 ①談話制度方面?；颊咝g(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式明確是否需要分次完成手術(shù)等。5月份抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄；病危通知書(shū)，搶救記錄等。4月份輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)全面，輸血前簽署患方輸血同意書(shū)，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。3月份對(duì)住院30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn) 每月檢查重點(diǎn)安排如下： 1月份手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開(kāi)始前，離開(kāi)手術(shù)室前核查，規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)安全核查書(shū)。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組和相關(guān)質(zhì)控人員監(jiān)控。嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。危重病人時(shí)隨時(shí)談。重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房術(shù)前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房。參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等。2017年住院部質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 制定下一工作計(jì)劃2017住院部質(zhì)量控制計(jì)劃為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。5．加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。二．改進(jìn)措施、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。14．醫(yī)療廢物的管理。、消毒、滅菌執(zhí)行情況。、器械的管理。，項(xiàng)目是否完整。，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄。，包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。字跡的清楚性。，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。2017住院部質(zhì)量控制計(jì)劃一．需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1．重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。家屬簽訂同意書(shū)是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字。七、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄,有很強(qiáng)的書(shū)證作用,在醫(yī)療糾紛中,是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練,重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練,即基本知識(shí)、基本理論、基本技能,嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法,加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn),不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問(wèn)醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過(guò)落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。組織要定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程、四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用