【正文】 若有出血、漏膽則以細絲線妥為縫扎), 覆以游離帶蒂的大網(wǎng)膜,對于凝血機制不佳, 肝斷面有滲血的情況, 應(yīng)在全身抗凝治療的前提下, 局部使用抗凝藥物包括止血紗布、纖維蛋白凝膠等, 只要做到肝斷面止血徹底不致發(fā)生“ 網(wǎng)膜下積血與感染”。188。在緊急切肝時, 偶亦采用鉗夾法, 但是在鉗夾時 努力做到: 帶著解剖學(xué)觀念(鉗上有眼)。 離斷肝實質(zhì)的方法: 用電刀切開肝臟被膜, 用電凝燒灼肝斷面微小管道(直徑 2mm), 交替使用刀柄剝離與手指捏碎肝臟實質(zhì), 在直視下鉗夾肝斷面血管和膽管而后結(jié)扎、切斷是常用的方法。以第三肝門腫瘤切除為例, 肝短靜脈的解剖可謂手術(shù)關(guān)鍵之一, 筆者習(xí)用肝被膜外逐一單根游離結(jié)扎鉗夾(蚊式血管鉗)切斷再結(jié)扎肝短靜脈的方法, 認為比較穩(wěn)妥而少盲目性。 精細解剖: 這包括兩個含義, 一是熟悉肝臟的外科解剖。如此, 即使腫瘤較大亦可在直視下剖露右側(cè)腎上腺、肝后下腔靜脈右側(cè)壁及前壁以及可能存在的肝短靜脈支。而裸區(qū)的解剖, 筆者的經(jīng) 驗是從右肝前上和后下兩個途徑聯(lián)合進行。筆者認為游離肝周韌帶 的技 巧在于: 直視銳解剖結(jié)扎正確的 托肝手法。本組手術(shù)死亡 2 例病人均系上述原因。同時也只有如此, 方能使諸如Ⅷ段這樣的出血高危肝段可以握持在術(shù)者手中便于控制出血。充分游離肝周韌帶、精細的解剖和正確的斷肝手法是手術(shù)成功的保障: 肝周韌帶的游離: 此系中央型肝癌切除的重要步驟。中央型肝癌切除的技術(shù)基礎(chǔ)肝血流的控制: 多數(shù)肝外科醫(yī)師認為, 改良式常溫下全肝血流控制是特殊部位肝切除的重要 先決條件, 應(yīng)列為常規(guī)。在肝后下腔靜脈上段右側(cè)壁上有一層舌狀纖維組織, 即下腔靜脈韌帶。、, 尚有直接匯入肝后下腔靜脈的分散的小肝靜脈, 總稱為肝短靜脈或肝背靜脈系統(tǒng), 其數(shù)目大小不等, 一般 4～8 支, 最少 3 支,最多 31 支, 單獨開口于肝后下腔靜脈主要是中下段的左前壁、前壁和右前壁, 。l 中央型肝癌切除的解剖基礎(chǔ)肝靜脈血容量大, 管壁菲薄, 且無靜脈瓣, 在肝手術(shù)中肝靜脈易受損傷而不易修補, 一旦損傷出血兇猛, 還可導(dǎo)致空氣栓塞。l 胰膽合流異常是指胰膽管匯合部位不在十二指腸乳頭，而在十二指腸壁外或匯合部形態(tài)和解剖的先天性畸形。增高：見于脫水，糖尿病，急性腎炎等。膽管擴張的分型： Ⅰ，膽總管囊腫 Ⅱ，憩室性 Ⅲ，膽總管憩室Ⅳ，肝內(nèi)膽管囊腫合并膽總管囊腫 Ⅴ，僅肝內(nèi)膽管囊腫（caroli?。┣谐夷[粘膜再做膽腸吻合、胰膽分流l 在無失血情況下，沒補一個IU的紅細胞，血色素應(yīng)升1g，紅細胞壓積升3% 一個單位紅細胞是200ml l 只有普通胰島素是靜滴嗎？余都得皮下？l 外科熱一般不超過3天，不超過38度l 一般認為發(fā)熱有三種情況：感染；免疫系統(tǒng)疾病；血液系統(tǒng)疾病等。因此，對原因不明的纖維蛋白原增高的患者，即使AFP陰性，亦應(yīng)加強檢查和隨訪，以排除HCC存在的可能。經(jīng)手術(shù)切除癌腫后纖維蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌腫的患者其水平則高居不下，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術(shù)后療效判斷的標志之一。③骨髓象可見巨核細胞和血小板增多。肝癌合并血小板增多癥的特點有：①外周血小板數(shù)目增多，多數(shù)波動在400109/L～1000109/L之間。(5)血小板增多癥：惡性腫瘤可以引起繼發(fā)性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能與血小板生成素的增加有關(guān)。經(jīng)手術(shù)切除后血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降，復(fù)發(fā)時可再次重新一致性升高。根據(jù)現(xiàn)有的研究資料分析，具有以下特點：①塊狀型肝癌多見。當(dāng)出現(xiàn)高血鈣危象如嗜睡、精神異常、昏迷時，易被誤診為肝癌腦轉(zhuǎn)移或肝性腦病，應(yīng)予高度重視。臨床特征為高血鈣、低血磷表現(xiàn)，此特點可與腫瘤骨轉(zhuǎn)移加以鑒別。③肝癌及癌旁肝細胞可以自分泌胰島素樣生長因子(IGFs)，促進血糖的降低。發(fā)生機制為：①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，調(diào)節(jié)糖代謝能力下降，可以出現(xiàn)低血糖癥。此癥嚴重者可致昏迷、休克導(dǎo)致死亡，正確判斷和及時對癥處理可挽救病人避免死亡。或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細胞刺激因子或糖原儲存過多。有人認為：肝硬化患者出現(xiàn)紅細胞增多癥是肝細胞趨于惡性轉(zhuǎn)化或已經(jīng)發(fā)生肝癌的一項可靠指標。有實驗表明：在肝癌細胞漿內(nèi)存在EPO，而癌旁肝細胞和非實質(zhì)性細胞中則無。GGT和ALP同時升高更提示肝膽疾病。（骨骼肌、心臟、腎臟損傷也可引起他倆升高）l 皮膚瘙癢多見于梗黃和肝細胞性黃疸 l 梗黃導(dǎo)致尿膽紅素升高：由于非結(jié)合型膽紅素不溶于水，結(jié)合性膽紅素本應(yīng)隨著膽汁進入腸道。Ⅳ型，腫瘤侵犯肝總 管，左右肝管匯合部并同時侵犯左右肝管。Ⅱ型，腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部。如系小兒，可在穿刺點處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長期保留。（5）將小紗布墊于進針點處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定。－4cm即達鎖骨下靜脈。－40176。（2）常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。白基因的缺失所致，少數(shù)由基因點突變造成。（β地中海貧血）β珠蛋白生成障礙性貧血（簡稱β地貧）的發(fā)生的分子病理相當(dāng)復(fù)雜，已知有100種以上的β基因突變，主要是由于基因的點突變，少數(shù)為基因缺失。切口裂開原因n 營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；n 切口縫合技術(shù)有缺點，如縫線打結(jié)不緊，組織對合不全等； n 腹腔內(nèi)壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽，或嚴重腹脹； n 在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上加用全層腹壁減張縫線；n 在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂； n 及時處理腹脹； n 病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力； n 適當(dāng)?shù)母共考訅喊?；l 造血干細胞移植（骨髓移植）是通過靜脈輸注造血干、祖細胞，重建患者正常造血與免疫系統(tǒng)?？尚醒囵B(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎。如為彌漫性腹膜炎———剖腹檢查 感染局限：CT和B超檢查定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流，必要時需開腹引流。低體溫原 因：多因麻醉藥阻斷了機體的調(diào)節(jié)過程，開腹或開胸?zé)崃繂适?，輸注冷的液體或庫存血 并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，凝血酶功能失常處理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫存血時，應(yīng)通過加溫裝置，必要時用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔。n 頭、面、頸部在4—5天拆線； n 下腹部、會陰部6—7天；n 胸部、上腹部、背部、臀部7—9日； n 四肢10—12日； n 減張縫線14日；n 青少年病人可縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時間，有時可間隔拆線。顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取15—30度頭高足低斜坡臥位；頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流； 腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力； 脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位；腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位； 休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位； 肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流n 優(yōu)點：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動，減少腹脹；促進膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少尿潴留。⑶決定何時拔除引流。：⑴引流的種類及放置的位置。⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術(shù)后24小時內(nèi)需補給較多的晶體。：⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進食。 測：常規(guī)監(jiān)測生命體征（T、P、BP、R、每 小時尿量），出入水量。心臟病的種類與手術(shù)耐受力n非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無心力衰竭的趨勢良好； n 冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯較差，必須作充分的術(shù)前準備； n 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù)； 心臟病注意事項n長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正； n 伴有貧血的病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血； n 有心律失常者，如為偶發(fā)室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫動n n n n nn n n nn n n n n n n n n n n 伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動過緩者，都應(yīng)經(jīng)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)；急性心肌梗死病人發(fā)病后6個月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護條件下施行手術(shù)； 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再實行手術(shù) 呼吸疾病注意事項停止吸煙2周，鼓勵病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物；應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫；痰液稠厚的病人，可蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；經(jīng)?？饶撎档牟∪?，術(shù)前35日，就應(yīng)使用抗生素，并指導(dǎo)病人作體位引流，促使膿性分泌物排出； 麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難；重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、