基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度(參考版)
2024-10-17 15:04本頁(yè)面
【正文】 ***市婦幼保健院 2016年5月24日。十八、合管科每月20日之前將上月科室醫(yī)保、新農(nóng)合違規(guī)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果匯總后由分管領(lǐng)導(dǎo)簽字，再交財(cái)務(wù)科執(zhí)行。十五、參保人投訴經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的為有效投訴，每1例有效投訴扣除科室當(dāng)月績(jī)效工資的1%。十三、及時(shí)為符合條件的參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，對(duì)違規(guī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的由所在科室承擔(dān)。十一、醫(yī)囑與清單不符缺項(xiàng)、有收費(fèi)無(wú)醫(yī)囑的、醫(yī)囑與收費(fèi)次數(shù)不符多收費(fèi)的，有亂收費(fèi)的，按收費(fèi)金額的2倍從科室績(jī)效工資中扣除。九、沒(méi)有規(guī)范使用抗生素，沒(méi)按照分級(jí)管理使用抗生素每發(fā)現(xiàn)一例扣除責(zé)任人績(jī)效工資100元。農(nóng)合患者住院政策范圍外費(fèi)用控制在15%以內(nèi)，超出控制比例造成單位經(jīng)濟(jì)損失由責(zé)任科室承擔(dān)。七、使用醫(yī)保自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目，未簽署知情同意書的，每例扣除該責(zé)任人績(jī)效工資50元；使用《用藥目錄》外藥品的費(fèi)用超過(guò)藥費(fèi)總額5%的，超出部分按藥品費(fèi)用的30%從責(zé)任人績(jī)效工資中扣除。六、農(nóng)合患者嚴(yán)格按病種付費(fèi)管理，超過(guò)按病種支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，超額部分由所在科室承擔(dān)。四、門診處方藥量超過(guò)社保政策有關(guān)規(guī)定的，按超過(guò)部分藥品費(fèi)用的30%從績(jī)效工資中扣除。二、收治城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合住院患者，經(jīng)治醫(yī)生在患者入院三日內(nèi)沒(méi)有及時(shí)填寫住院審批表，住院通知書導(dǎo)致患者不能享受醫(yī)保報(bào)銷、農(nóng)合報(bào)銷，每發(fā)現(xiàn)一例扣除管床醫(yī)生當(dāng)月績(jī)效工資200元，因患者自身原因?qū)е虏荒軋?bào)銷的責(zé)任由患者自負(fù)。注:希望各科室認(rèn)真執(zhí)行，凡因違反此制度而導(dǎo)致的后果由責(zé)任科室承擔(dān)。，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。五、結(jié)算管理制度、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅立項(xiàng)目收費(fèi)、分解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。，并逐項(xiàng)簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定。，并逐項(xiàng)簽字。，不無(wú)故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。二、就診管理制度，方便參保病員就醫(yī)購(gòu)藥。，及時(shí)掌握醫(yī)保管理要求與信息。，對(duì)醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。，及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)管理部門通報(bào)醫(yī)保管理信息。3。⒏做好異地參保人員醫(yī)療管理服務(wù)工作。認(rèn)真履行與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，保障離休人員的醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療行為，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。用藥及各種檢查治療一定使用特殊病種門診專用處方及檢查表格。⒍嚴(yán)格特殊病種門診診療手續(xù)對(duì)持有縣醫(yī)保處發(fā)給的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診病歷本》的患者，就診時(shí)相關(guān)專業(yè)批準(zhǔn)的專(兼)職醫(yī)師要認(rèn)真審驗(yàn)參保人員的有關(guān)證件。⒌嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)參保病人因病確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，須由收住科室患者和科主任提出轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，并填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核表》，經(jīng)院醫(yī)保科審核、分工院長(zhǎng)同意簽字后報(bào)縣醫(yī)保處批準(zhǔn)方可實(shí)施。⒋參保人員大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性率要達(dá)到上級(jí)規(guī)定要求。否則發(fā)生的費(fèi)用由收住科室負(fù)擔(dān)。⒊嚴(yán)格執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》有關(guān)規(guī)定。因交通違章事故，醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由事故責(zé)任者負(fù)擔(dān))，不予辦理醫(yī)保入院手續(xù)。一、責(zé)任目標(biāo)⒈認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，增強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行工作程序，把各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到實(shí)處，診療過(guò)程中因病施治，合理檢查，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，全方位為參保人員做好醫(yī)療服務(wù)。2。“先診療后結(jié)算”，方便患者就醫(yī)。各醫(yī)保中心(包括外地醫(yī)保)要求醫(yī)師填寫內(nèi)置材料審批表到醫(yī)保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批(術(shù)后3天內(nèi))。，各科室要按照醫(yī)院制定各科藥品比例指標(biāo)進(jìn)行控制；嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品比例，原則上不使用自費(fèi)藥品；超標(biāo)藥品比例也將納入當(dāng)月院考評(píng)。(合)病人入院宣教和醫(yī)保、新農(nóng)合政策的宣傳工作，按要求簽定參保(合)病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書，因自費(fèi)藥品或檢查未簽字造成病人的費(fèi)用拒付
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