【正文】 三十六、消毒供應(yīng)室查對(duì)制度的。低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。三十四、放射科、CT室、MRI室、功能科查對(duì)制度的內(nèi)容檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷，必要時(shí)查對(duì)舊病理診斷。取材后，清點(diǎn)裝組織的盒子數(shù)和繪圖數(shù)是否相符，并將總數(shù)寫在化驗(yàn)單上。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用藥與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)、是否在有效期內(nèi)；查對(duì)姓名、年齡、并交待用法及注意事項(xiàng)。查對(duì)標(biāo)本：需留標(biāo)本時(shí)要查對(duì)科別、姓名、時(shí)間、部位、數(shù)目。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三十、手術(shù)室查對(duì)制度的內(nèi)容接病人時(shí)，必須查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。在輸血全過程中都必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，如有反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，一邊做相應(yīng)處理，一邊通知血庫重新檢驗(yàn)交叉配血。輸血前在床旁，再次核對(duì)床號(hào)、姓名、詢問輸血史，確認(rèn)無誤后，方可輸入，并懸掛血型標(biāo)記牌。取血時(shí)應(yīng)查對(duì)采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗(yàn)結(jié)果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。送血標(biāo)本和取血必須由醫(yī)生、護(hù)士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫執(zhí)行交接、查對(duì)、登記手續(xù)。二十九、輸血查對(duì)制度的內(nèi)容采集配血標(biāo)本前需將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請(qǐng)單攜至病人處，當(dāng)面核對(duì)床號(hào)、姓名、標(biāo)本聯(lián)號(hào)、輸血史，無誤后才能采血。注射、發(fā)藥時(shí)必須攜帶針卡、藥卡，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。發(fā)藥時(shí)應(yīng)協(xié)助病人服下后，方可離開。備藥前要檢查藥品有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。護(hù)士長定期抽查醫(yī)囑錄入正確情況及執(zhí)行查對(duì)情況。醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行人注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對(duì)后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開書面醫(yī)囑。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。二十七、醫(yī)囑查對(duì)制度的內(nèi)容做到班班查對(duì)，兩人核對(duì)，無誤后簽名。病人轉(zhuǎn)院時(shí)，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規(guī)定復(fù)印相關(guān)客觀診療資料。二十六、轉(zhuǎn)院制度病人轉(zhuǎn)院，應(yīng)由業(yè)務(wù)院長簽字批準(zhǔn)，醫(yī)院醫(yī)保辦或農(nóng)合科協(xié)同辦理。轉(zhuǎn)科病人，必須在完成轉(zhuǎn)科手續(xù)后，方可將病人送往所轉(zhuǎn)科室。二十五、轉(zhuǎn)科制度病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。病人用過的物品要及時(shí)換洗消毒。病情不宜出院，而病人要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報(bào)告科主任或醫(yī)務(wù)科，并由病人本人或家屬在病歷上簽署“患者堅(jiān)決要求出院，所有后果由患者及直系親屬負(fù)責(zé)”并簽名。病人出院需于出院前1日預(yù)約出院，如特殊情況需當(dāng)日出院者，應(yīng)請(qǐng)科主任批示后方可執(zhí)行。病區(qū)護(hù)士對(duì)入院病人應(yīng)熱情接待，測(cè)量體溫、脈搏、血壓，詳細(xì)介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，準(zhǔn)備好住院病歷，并于10分鐘內(nèi)通知醫(yī)師進(jìn)行檢診處理，同時(shí)將有關(guān)資料輸入計(jì)算機(jī)。凡辦理入院手續(xù)的病人應(yīng)于當(dāng)日入科，如已辦理入院手續(xù)，但因我院醫(yī)療技術(shù)條件有限，無法為患者作有效治療，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治時(shí)，對(duì)未產(chǎn)生費(fèi)用的患者予以“取消入院”；對(duì)已發(fā)生費(fèi)用的患者按出院辦理。急、重、危病人優(yōu)先收治，無床時(shí)護(hù)士應(yīng)加床收治，不得拒收或推諉?？剖抑g支持支援配合，必要時(shí)成立臨時(shí)搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。認(rèn)真書寫危重患者護(hù)理記錄單，字跡清晰、項(xiàng)目齊全、內(nèi)容真實(shí)全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護(hù)理記錄的連續(xù)性、真實(shí)性和完整性。搶救時(shí)，非搶救人員和家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進(jìn)行。在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救記錄，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)生、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。其它可能在短時(shí)間內(nèi)危及病人生命的疾病。群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血。這些疾病包括但不限于：急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦損傷、高壓性氣胸、眼外傷、氣道異物、急性中毒、電擊傷等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷。急診室和各科門診，要定期進(jìn)行對(duì)“突發(fā)意外情況”處理措施的培訓(xùn)和演練，同時(shí)要有明確的記錄。有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療器械及急救藥品，搶救所用的醫(yī)療器械一周檢查一次，如有損壞及時(shí)檢修，相關(guān)人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況接到命令后，相關(guān)科室必須在10分鐘之內(nèi)到達(dá)搶救集合點(diǎn)或急診室，參加搶救，同時(shí)將本專業(yè)患者收入病房。各科門診、急診參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作，保證各搶救程序進(jìn)展順利。聽從醫(yī)務(wù)科或院總值班的指揮，統(tǒng)一組織有關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行援救。十九、我院預(yù)約復(fù)診的流程門診預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時(shí)復(fù)診——登記患者資料及復(fù)診時(shí)間——復(fù)診前一天電話通知——掛號(hào)交費(fèi)——預(yù)約成功。不得嘲笑、歧視和在公共場(chǎng)所議論。在診療過程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好交接工作，并通過各種途徑進(jìn)一步了解該民族的風(fēng)俗習(xí)慣。不定期組織全員性的少數(shù)民族風(fēng)俗和宗教信仰知識(shí)要點(diǎn)培訓(xùn)，重點(diǎn)了解飲食和生活習(xí)慣方面的禁忌。協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)醫(yī)之間，醫(yī)護(hù)之間，護(hù)護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對(duì)家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。書面溝通：對(duì)喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。并記錄在晨會(huì)記錄本中。十七、醫(yī)患溝通的方法預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。三個(gè)留意：留意對(duì)方的情緒狀態(tài)、教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會(huì)，集中進(jìn)行溝通。十五、“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。對(duì)于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動(dòng)，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。住院病室要盡量做到男、女患者分開。危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時(shí)，應(yīng)盡量減少暴露。對(duì)特殊疾病的病人，醫(yī)務(wù)人員床頭交接時(shí)不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。十四、保護(hù)患者隱私措施為使患者的隱私得到切實(shí)保護(hù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個(gè)人資料、病史、病程及診療過程資料。在必要情況下要向患者保守或暫時(shí)保守病情及治療產(chǎn)生的不良后果，注意保護(hù)病人不受心理上的刺激。非工作必須不得提及患者隱私，注意保護(hù)患者的自尊，樹立良好的職業(yè)道德形象。醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實(shí)施者，同時(shí)也是病人隱私的保護(hù)者。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發(fā)生的病情變化以通俗易懂的語言進(jìn)行溝通。十二、入院談話要求由住院首診醫(yī)師完成。定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動(dòng)的知識(shí)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者在就診時(shí)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并向患者宣傳提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知患者護(hù)理操作的目的、操作的步驟以及如何配合及配合治療的重要性。讓患者對(duì)操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有唯一對(duì)應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對(duì)應(yīng)性。尤其是患者在接受特殊檢查（治療）、有創(chuàng)操作前要告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行知情同意簽字確認(rèn)，以確保實(shí)施操作等醫(yī)療行為的順利進(jìn)行。采用多種形式，針對(duì)患者的疾病和診療信息，對(duì)門診、住院患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治和健康知識(shí)的教育和指導(dǎo)，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。九、患者知情同意權(quán)是指病人對(duì)其病情和診斷、需支付的醫(yī)療費(fèi)用、將接受的檢查治療及其效果等，有權(quán)知道全部真實(shí)情況，并有權(quán)決定是否同意醫(yī)師提出的治療方案（包括手術(shù)及術(shù)式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。患者及家屬向法院起訴后，當(dāng)事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時(shí)職能部門陪同。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。如果患者不能接受，請(qǐng)患者就問題的認(rèn)識(shí)和要求提供書面的材料；然后，找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報(bào)，與患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。由醫(yī)療問題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽取患者的意見，針對(duì)患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。積極與新聞單位溝通,引導(dǎo)群眾理性對(duì)待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療損害的糾紛,增進(jìn)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要立即部署開展對(duì)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護(hù)正常的診療秩序。要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。要做好預(yù)約診療服務(wù)。要規(guī)范投訴管理。要增進(jìn)醫(yī)患溝通。要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。七、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項(xiàng)要求”的內(nèi)容要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。住院病人不準(zhǔn)請(qǐng)假離院回家。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權(quán)、同意權(quán)，同時(shí)也要尊重病人的拒絕權(quán)。（三）各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實(shí)施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對(duì)措施，將內(nèi)容計(jì)入病程記錄、并簽字。五、完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫(yī)知情率的措施：（一）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)患溝通制度，針對(duì)患者及家屬普遍存在擔(dān)憂多、信任少、敏感和有爭議的問題，以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行有效溝通。病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。在開具與執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關(guān)警示標(biāo)識(shí)醒目。病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標(biāo)志醒目。病房藥柜注射藥、內(nèi)服藥、外用藥與消毒藥嚴(yán)格各自分類分開放置。四、如何提高患者用藥的安全性？病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補(bǔ)充、核查和多余藥品的處理均應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范和記錄。圍手術(shù)期管理措施到位。開展高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)診療操作必須上報(bào)審批。認(rèn)真執(zhí)行重大疑難手術(shù)、危重病人上報(bào)制度。對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，制定符合診療規(guī)范要求的診療計(jì)劃。對(duì)手術(shù)、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動(dòng)中使用“腕帶”，作為各項(xiàng)診療操作前確認(rèn)病人的一種手段。完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。推廣請(qǐng)病人說出自己名字，再確認(rèn)病人姓名的方法。1鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。1防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，完善災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案。嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害。努力提高檢查、用藥的安全性。一、患者安全目標(biāo)的內(nèi)容：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多問題。，并說你知道的。（2）過去的部分功能焦點(diǎn)：A、以問題及回答方式而談；B、質(zhì)量控制。九、重點(diǎn)實(shí)地部門訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心。對(duì)某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過程。該方法可以讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。七、追蹤過程（1）住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者；（2）選擇一位患者，透過病歷，形成一個(gè)路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；如遵從度存在問題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是組織、系統(tǒng)問題，在追蹤過程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。五、追蹤檢查法的操作：（1）追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)；（2）員工參與為主；（3）以開放式的問題發(fā)問；（4）了解制度、流程與實(shí)際操作過程；（5）確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度。三、新的關(guān)注點(diǎn)：（1）醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平；（2）強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用；（3）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用；（4）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。第二章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法（追蹤法）一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點(diǎn)、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)。（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)及成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審委員會(huì)是評(píng)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的專門