【正文】 畢業(yè)實習(xí)典型、疑難病例討論記錄（書寫格式）承擔(dān)科室（病區(qū)）：時間：地點：教學(xué)對象：授課學(xué)時：記錄人：病例討論題目：病例情況：（姓名、床號、住院號、住院診斷）主持教師：職稱：（主要為主治醫(yī)以上）參加人：（教師及學(xué)生姓名）分析討論：（涉及病史特點、重要輔檢的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及預(yù)后估計，可采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問及教師解答等形式）教師總結(jié)（對疾病診斷、治療中存在的問題及預(yù)后判斷進行歸納）記錄人。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對診治的看法，特別是不同的意見，作為組織者要鼓勵在場人員大膽發(fā)言，誘導(dǎo)如何開動思維，提出問題，這是發(fā)揚技術(shù)為主、調(diào)動醫(yī)生積極思維，防止主觀偏執(zhí)的好形式，真理是越辯越明，診斷也是越辯越清楚。討論發(fā)言要結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻，但力求聯(lián)系實際，解決本病例存在的具體問題，在討論中可以介紹過去成功與失敗經(jīng)驗教訓(xùn)。是診斷疾病時應(yīng)遵循的基本原則。不要忽視某些重要的陰性所見，陰性所見對否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。注意發(fā)現(xiàn)疾病的特殊病征，所謂特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現(xiàn)。只有在上述疾病不能圓滿解釋時，才能考慮少見病或罕見病。根據(jù)疾病表現(xiàn)出來的共性和個性進行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個或幾個可能性較大的疾病，并用發(fā)病率和疾病譜觀點來選擇診斷，疾病的發(fā)病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。先把臨床表現(xiàn)的主要內(nèi)容提出來，即所謂的臨床特點，然后根據(jù)這些特點，提出一些可能的疾病，作為鑒別對象，在提出待鑒別的疾病時，應(yīng)盡可能保證凡有可能的疾病，以免漏診或誤診，但也不要羅列一些關(guān)系不大或毫不相干的疾病。教研室（科室）應(yīng)將臨床病例討論安排列入實習(xí)教學(xué)計劃，記錄實施情況，對于新?lián)未隧椆ぷ魅藛T，教研室應(yīng)給予指導(dǎo)，并安排有關(guān)人員進行示范性觀摩教學(xué)。對討論情況由教學(xué)秘書全面總結(jié)，形成文字材料，入醫(yī)院教學(xué)檔案。病例討論全過程應(yīng)有書面記錄，學(xué)生討論時匯報病史，積極主動地作討論分析發(fā)言，及時作好記錄，并請主管住院醫(yī)師進行修改，必要時請主持者審閱修改。二、討論過程：臨床病例討論主持人一般應(yīng)由教學(xué)經(jīng)驗較豐富的副主任醫(yī)師及以上教師承擔(dān)。教學(xué)病例討論以學(xué)生為主體，應(yīng)選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎(chǔ)理論，基本知識的病例。3）體格檢查的重要陰性結(jié)果應(yīng)該寫出，以備在臨床討論時候鑒別診斷參考。2）為了文字簡潔，一些陰性或正常檢查結(jié)果不必一一寫出，凡寫某某等項檢查均需陰性或正常即可?；颊叩牟∏榭赡芎軓?fù)雜曲折，病歷中記載的內(nèi)容很多，那些該講那些不該講，要經(jīng)反復(fù)推敲后再決定取舍。教師要寫好病歷摘要：要求既簡明扼要，又能說明問題。2）一定要有明確的診斷，如果是臨床病理討論，要有病理診斷；若是臨床病例討論，則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據(jù)。一、臨床病例討論前準(zhǔn)備教師選擇有代表性典型病例向?qū)W生介紹整體病例資料，提出討論重點（可以是一個或幾個）。臨床病案討論包括：典型病例、疑難病例、死亡病例討論等。其目的在于培養(yǎng)實習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)前輩、上級醫(yī)師和同學(xué)間的知識經(jīng)驗，學(xué)習(xí)分析和解決臨床問題的能力，鍛煉自學(xué)和口頭表達能力。 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。 由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門相關(guān)人員參加。： 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。 討論情況記入病歷。 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門相關(guān)人員參加。 認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。（每月１～２次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。 每次臨床病例討論時，必須事先做好準(zhǔn)備，負責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。第四篇：病例討論制度[鍵入文檔標(biāo)題] 2011年7月17日病例討論制度（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會。會診記錄者將討論情況記在科室疑難危重、術(shù)前、死亡或自動出院病例討論記錄本內(nèi)；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況及時記在病歷中。科內(nèi)病例討論會由病人所在診療組主診醫(yī)師或科主任主持，院級病例討論會由病人所在科室科主任或分管院長主持，主持者綜合會診意見作出最后決定。（二）其他相關(guān)要求對疑難、危重、死亡即規(guī)定需討論的術(shù)前病例、自動出院病例應(yīng)及時向科主任提出病例討論，科主任應(yīng)按時組織召開相應(yīng)的病例討論會。死亡病例討論（1）住院死亡病例，一般應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成病例討論；特殊情況下應(yīng)及時進行討論；尸檢病例待病理報告后一周內(nèi)完成。（2）病情危重的病例應(yīng)及時進行科內(nèi)討論和院級會診。顯微鏡檢查：于肝“膿腫”及腸潰瘍周邊部分查見阿米巴滋養(yǎng)體?；啬c末端有數(shù)個潰瘍，形狀、大小不一，最大者2cm，邊緣略呈潛行性。肝重800g,左葉中部見一12cm10cm10cm之單房性“膿腫”，內(nèi)含咖啡色粘稠“膿液”，有似爛魚腸的腐臭味。經(jīng)搶救無效，半小時后死亡。心音弱，心率慢，血壓測不到，肺呼吸音粗糙。胸透后下樓時突然面色蒼白，四肢厥冷，即緊急搶救。討論題：⒈患者的主要病變是什么？診斷依據(jù)是什么？ ⒉本例的癥狀、體征、化驗陽性是怎樣引起的？ ⒊本例各病之間的關(guān)系如何？病例討論（二十四）病史摘要：患者，男，37歲，因上腹部腫塊4月余來我院門診檢查。腦脊液檢查：壓力高，糖低，蛋白高，細胞數(shù)高，氯化物顯著減少，查見抗酸桿菌。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：淺反射及腹壁反射減弱，淺感覺存在，深反射減弱，膝反射及跟腱反射未引出，頸強直，克氏征、布氏征陽性。患者痛苦病容，嗜睡，神志恍惚與醫(yī)生合作欠佳，雙瞼無水腫，瞳孔等大對稱，對光反射存在，頸硬，無頸靜脈怒張。既往無特殊病史。10天前開始嘔吐，呈噴射狀，內(nèi)容為事食物，無血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按感冒治療（藥物不詳），癥狀無改善。討論題：⒈對該患者作何診斷？為什么？ ⒉你從本病例中應(yīng)吸取哪些教訓(xùn)？ 病例討論（二十三）病史摘要：患者，21歲，因頭痛、發(fā)熱、嘔吐急癥入院。檢查：腹肌緊張，右下腹壓痛、反跳痛明顯。血培養(yǎng)有傷寒桿菌。109/L。體溫：C，脈搏：90次/分，呼吸30次/分，肝肋下2cm，質(zhì)軟。因持續(xù)性發(fā)熱伴腹瀉8天，今日解黑便一次而入院。鏡下見腦膜普遍充血水腫，有多量結(jié)核結(jié)節(jié)，并有大量淋巴細胞等炎性細胞浸潤。腦膜有多量散在的粟粒結(jié)節(jié)，腦回扁平，腦溝變淺，腳間池、腦橋池等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)存有多量灰黃色膠凍樣液體。兩肺均可見多數(shù)散在的灰白色粟粒大小結(jié)核結(jié)節(jié)。住院15天，治療無效，病情惡化，呼吸困難，搶救無效死亡。實驗室查：WBC13109/L。病例討論（二十一）病史摘要：患者，男性，6歲，一個多月來反復(fù)發(fā)熱，食欲減退，盜汗。間質(zhì)血管豐富，明顯充血，有大量淋巴細胞浸潤并有淋巴濾泡形成。鏡下可見甲狀腺濾泡彌漫性增生，上皮細胞呈柱狀，并形成乳頭狀結(jié)構(gòu)突向濾泡腔。病理檢查：肉眼見甲狀腺彌漫性腫大，但仍保持甲狀腺原有形狀，表面光滑。TT4水平升高，甲狀腺攝I131率增高。腹平軟，肝脾未觸及。心率98次/分，心尖部可聞及Ⅰ級收縮期雜音。雙眼球突出，瞼裂增寬。病例討論（二十）病史摘要：患者，女性，31歲，因心悸、怕熱多汗，食欲亢進，消瘦無力，體重減輕，來院就診。子宮后壁見直徑3cm的出血性結(jié)節(jié)，質(zhì)脆而軟，浸潤子宮肌層并穿破肌壁達漿膜，在子宮后盆腔也有不規(guī)則出血性腫塊，兩側(cè)卵巢上可見黃體囊腫。左右兩側(cè)腎各120g，未見病變。肝臟：重3200g，表面有數(shù)個1～，結(jié)節(jié)中心出血壞死，中心凹陷，形成癌臍，切面上見數(shù)個出血結(jié)節(jié)，有融和。心臟：重320g，外膜光滑，未見增厚、粘連。死前一天早晨起床后突感頭痛，隨即倒地，昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。討論題：⒈該病人應(yīng)診斷為什么?。?⒉膿血便的原因是什么？⒊下肢水腫的發(fā)生機制是什么？病例討論（十九）病史摘要：女性，30歲，農(nóng)民?；灆z查： 血常規(guī)：Hb85g/