【正文】 監(jiān)督檢查各臨床科室病歷自控、科控工作的落實(shí)情況，定期組織召開病歷質(zhì)控會(huì)議，確保各科室每一位醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到日常工作病歷質(zhì)量存在的問題，逐步提高病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。確保病歷合格率100%，甲級病歷率不低于95%。更快引進(jìn)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控軟件，實(shí)行電子病歷。根據(jù)目前打印病歷實(shí)施過程中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的監(jiān)管措施，同時(shí)，不斷完善打印病歷模板，使打印病歷管理更規(guī)范。三、加強(qiáng)打印病歷質(zhì)量監(jiān)控，保障病歷質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。每天堅(jiān)持核對已回收病歷與病房日志，按月、季、年排查出院病歷未歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到臨床科室查詢未歸病歷下落，向上級書面報(bào)告病案歸檔及管理情況，做到病案無泄密、無丟失、及時(shí)歸檔上架。二、嚴(yán)格執(zhí)行病案（歷）回收、借閱、和歸檔制度，保障病歷安全管理。同時(shí)，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，完善科室制度建設(shè)，明確崗位職責(zé)，使病案管理各項(xiàng)工作有效落實(shí)。病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平會(huì)直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質(zhì)的病案管理人員隊(duì)伍。醫(yī)院病案管理委員會(huì)將繼續(xù)加大病歷質(zhì)量管理力度，不斷提高本院病歷質(zhì)量，現(xiàn)制定計(jì)劃如下：一、加強(qiáng)病案管理人才培養(yǎng)、制度建設(shè)，完善崗位職責(zé)，提高病案管理人員整體素質(zhì)，使病案室管理規(guī)范化。但用ICD—10進(jìn)行疾病診斷分類、ICD—9—CM進(jìn)行手術(shù)分類還不準(zhǔn)確，終末醫(yī)療質(zhì)量元控制指標(biāo)受專業(yè)限制有缺項(xiàng)。每月有對運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，建立病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度。日常病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)，甲級病案率≥90%，無丙級病歷。每月有環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運(yùn)行病歷）和終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷），建立有病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《四川省病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定，職能部門經(jīng)常性進(jìn)行督查，記錄與改進(jìn)措施及臨床持續(xù)性改進(jìn)有相關(guān)記錄。每月有病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)表和缺陷原因分析報(bào)表。負(fù)責(zé)審查全院增添的疾病和手術(shù)名稱，修正舊名稱，并做好各項(xiàng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、上報(bào)工作，負(fù)責(zé)臨床科室收回已批改的病案，并及時(shí)歸檔。各科室護(hù)士長：負(fù)責(zé)檢查病案中的各種護(hù)理質(zhì)量。組織監(jiān)督各種形式的病案書寫檢查，負(fù)責(zé)處理病案工作中的各種爭議。病案管理委員會(huì)成員分工主任委員：負(fù)責(zé)審核、制定醫(yī)院病案管理工作的總體規(guī)劃，并每季度召開一次會(huì)議，處理病案管理中的各種問題。②病案質(zhì)量（歸檔病案、現(xiàn)住院病歷）并對相關(guān)情況分析反饋。加強(qiáng)病案質(zhì)量檢查 每季一次工作例會(huì)，分析工作開展及各自的病案質(zhì)量管理情況。四、醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作計(jì)劃規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作首先要求建立建全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負(fù)責(zé)落實(shí)，使該項(xiàng)工作常態(tài)化，要求各科室每月對出院病案進(jìn)行質(zhì)控自查、登記、形成報(bào)告表，院質(zhì)控小組每月對現(xiàn)住院病歷、歸檔病案進(jìn)行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)上對病案質(zhì)量檢查情況進(jìn)行分析，提出整改措施加強(qiáng)病案規(guī)范書寫培訓(xùn)培訓(xùn)可從兩個(gè)方面著手：一是院內(nèi)培訓(xùn)，以科室為單位經(jīng)常進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，在平時(shí)的工作中對照《住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫病案，在實(shí)踐中不斷提高病歷書寫質(zhì)量。制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。三、醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作制度在主管領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展全院病案資料的管理工作，成員由主管領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員組成。在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)定，現(xiàn)成立醫(yī)院病案管理委會(huì)一、醫(yī)院病案管理委員會(huì)委員 主 任：張登圣 副主任：梁紅波委 員：昌德周、聞沖林、普發(fā)德、李生如、李文艷、羅金平、何海、李艷、謝碧波、夏顯花、王敏、李明麗、普壹。同時(shí)，病歷質(zhì)量是具有法律效力的醫(yī)療文件，是解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故，傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠證據(jù)。五、病案庫房的防護(hù)措施病案管理人員對病案管理要做到防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜溫度和濕度、防有害微生物。（五）病案人員要做好收集、整理、加工、分類、統(tǒng)計(jì)、裝訂等病案信息。（三）護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理記錄的收集。監(jiān)督、督促病案管理工作。（五）醫(yī)院年底專門設(shè)立病歷質(zhì)量獎(jiǎng)，對寫的好的科室與人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。（三）性質(zhì)嚴(yán)重的或帶有傾向性的問題要開質(zhì)量委員會(huì)研究解決辦法。（一）職能部門經(jīng)常深入科室檢查病歷質(zhì)量工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)協(xié)調(diào)解決，確保運(yùn)行病歷質(zhì)量。（九）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，患方提出封存病歷時(shí)，院方要有專人負(fù)責(zé)，醫(yī)患雙方完善相關(guān)手續(xù)進(jìn)行封存。對有問題的病歷及時(shí)通知相關(guān)科室，做完整改，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)上架。（六）加強(qiáng)臨床科室病歷管理工作，科主任是第一責(zé)任人，要對住院各級醫(yī)師嚴(yán)格要求病歷書寫，科主任嚴(yán)格審查，及時(shí)上報(bào)病案室，辦理移交簽字手續(xù)。（四）不斷改進(jìn)工作方法，提高質(zhì)量檢查效率，建立院、科、個(gè)人三級質(zhì)量保證網(wǎng)絡(luò)，一級抓一級，級級抓落實(shí)。（二）醫(yī)院健全病案管理組織，落實(shí)院、科管理體系，認(rèn)真實(shí)施病歷質(zhì)量、四級管理制度。二、加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，修訂病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)病歷檢查工作，努力抓好如下工作。（二）認(rèn)真學(xué)習(xí)和落實(shí)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定”結(jié)合醫(yī)院病案管理情況，切實(shí)落實(shí)病歷管理規(guī)定，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，規(guī)范病歷管理。（一）認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握病歷書寫基本規(guī)范，實(shí)施細(xì)則，熟練掌握細(xì)則總項(xiàng)191條，212小項(xiàng)，10個(gè)不得采用，2個(gè)立即，1個(gè)必須，22個(gè)記錄，5個(gè)同意書，57個(gè)數(shù)字，2個(gè)分析。第二篇：醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)病案管理