醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查情況整改報(bào)告[共五篇](參考版)
2024-10-13 11:59本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)療投訴及處理制度，落實(shí)醫(yī)療核心制度，傳染病防控工作制度，院內(nèi)感染工作制度，處方點(diǎn)評(píng)及病歷評(píng)審工作制度，消毒、隔離制度，藥品管理制度，質(zhì)量控制制度，人員培訓(xùn)、工作自查、重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)工作制度，人員崗位職責(zé)等。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《執(zhí)業(yè)護(hù)士法》等法規(guī)的要求，醫(yī)、護(hù)、藥、技人員持證上崗，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)、注冊(cè)護(hù)士證書(shū)、麻醉藥品培訓(xùn)證書(shū)、母嬰保健技術(shù)服務(wù)證書(shū)等相關(guān)資質(zhì)、資格證書(shū)復(fù)印存檔備查。在門(mén)診大廳醒目位置懸掛《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》，設(shè)公示欄公示醫(yī)院簡(jiǎn)介、人員信息及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本藥品價(jià)格。規(guī)范執(zhí)行中晚妊診斷雙簽字制度，杜絕非法鑒定胎兒性別的行為。醫(yī)務(wù)人員不得向孕婦及嬰幼兒家庭推銷(xiāo)宣傳和提供母乳代用品。嚴(yán)格按照規(guī)定程序做好新生兒出生缺陷登記報(bào)告和新生兒出生醫(yī)學(xué)信息的管理，嚴(yán)禁泄露新生兒出生醫(yī)學(xué)信息。對(duì)胎兒、嬰兒遺體納入遺體管理范圍，按照規(guī)定程序處理。我院嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《加強(qiáng)產(chǎn)科安全管理十項(xiàng)規(guī)定》和《關(guān)于嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員推銷(xiāo)宣傳母乳代用品的通知》的要求，做好產(chǎn)科安全管理和母乳代用品管理工作。五、母嬰保健技術(shù)服務(wù)管理整改措施加強(qiáng)培訓(xùn)，先后兩次組織產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員到州婦幼保健院培訓(xùn)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，掊訓(xùn)人員合格率達(dá)到100%，做到了從業(yè)人員人人有證，執(zhí)證上崗。我院根據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)室操作技術(shù)規(guī)范》及相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)打包滅菌，定期加強(qiáng)督查。物流路徑由污到潔，強(qiáng)制通過(guò)，沒(méi)有交叉逆行。四、規(guī)范消毒供應(yīng)室整改措施 2014年醫(yī)院投入近佰萬(wàn)元的資金通過(guò)政府招標(biāo)改造了供應(yīng)室，現(xiàn)即將投入使用，改造后周?chē)h(huán)境清潔、無(wú)污染源，位置距臨床科室的距離合理，方便下收下送，避免露天運(yùn)送，光線(xiàn)充足、通風(fēng)良好，墻壁及天花板光滑無(wú)裂隙，無(wú)塵，地面光滑易清洗消毒，無(wú)菌間內(nèi)不得有下水道，污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)劃分明確，并有實(shí)際的屏障，標(biāo)志明顯。醫(yī)療廢物處置。制作《醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對(duì)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來(lái)源、種類(lèi)、數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)督人等信息進(jìn)行詳細(xì)的等記。其外張貼醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)，其內(nèi)放置專(zhuān)用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴(yán)格醫(yī)療廢物暫存管理。設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴(yán)格暫存管理。購(gòu)進(jìn)醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋、專(zhuān)用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集處理。規(guī)范、指導(dǎo)各科室按照《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》的要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)、收集、處置等管理。完善醫(yī)療廢物處置工作流程。設(shè)置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門(mén)，對(duì)醫(yī)療廢物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結(jié)果及時(shí)向有關(guān)人員反饋，根據(jù)需要在不同范圍內(nèi)進(jìn)行公示。成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、感染管理部門(mén)、后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門(mén)，感染科專(zhuān)職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無(wú)菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會(huì)研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。對(duì)檢查中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象給予正確指導(dǎo)，并做好記錄，為下次檢查重點(diǎn)奠定基礎(chǔ)。嚴(yán)格監(jiān)督考評(píng)，促進(jìn)制度落實(shí)。認(rèn)真組織了《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的培訓(xùn)，做到了有記錄有考核。感染管理科是全院感染管理的專(zhuān)職人員，而感染管理小組成員是科室的專(zhuān)職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、規(guī)范化。二、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理整改措施加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全醫(yī)院與科室感染管理的組織機(jī)構(gòu)，成立了醫(yī)院感染管理小組，由分管業(yè)務(wù)的院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，并增設(shè)專(zhuān)職工作人員，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染管理工作，每周定時(shí)或不定時(shí)下科室督促、檢查和監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)科室醫(yī)院感染的管理力度。規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)與管理，醫(yī)療文書(shū)及時(shí)準(zhǔn)確完整規(guī)范。外出急診及會(huì)診嚴(yán)格按《醫(yī)療外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導(dǎo)下工作，有執(zhí)業(yè)護(hù)50人，護(hù)理人員都在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下工作。各科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，嚴(yán)禁超診療科目行醫(yī)。（二）堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍。我院在接到書(shū)面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的工作小組，對(duì)照監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)，對(duì)我院存在的問(wèn)題進(jìn)行了督促整改。以上整改情況請(qǐng)監(jiān)督。五、關(guān)于侯永剛執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更問(wèn)題正在辦理。指定專(zhuān)人分類(lèi)收集并加強(qiáng)督查，嚴(yán)禁垃圾混裝,最后由臨汾特種
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