醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查情況整改報告[共五篇](文件)
【正文】 ，查缺補漏,在入庫驗收及人員簽字方面已整改到位。五、關于侯永剛執(zhí)業(yè)地點變更問題正在辦理。我院在接到書面整改通知后，院領導高度重視，立刻成立了以業(yè)務副院長為組長的工作小組，對照監(jiān)督意見書，對我院存在的問題進行了督促整改。各科室嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動，嚴禁超診療科目行醫(yī)。外出急診及會診嚴格按《醫(yī)療外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。二、加強醫(yī)院感染管理整改措施加強組織領導，健全醫(yī)院與科室感染管理的組織機構，成立了醫(yī)院感染管理小組，由分管業(yè)務的院長擔任組長，并增設專職工作人員，負責全院的醫(yī)院感染管理工作，每周定時或不定時下科室督促、檢查和監(jiān)測，加強對科室醫(yī)院感染的管理力度。認真組織了《基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理基本要求》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的培訓，做到了有記錄有考核。對檢查中出現的不合理現象給予正確指導，并做好記錄，為下次檢查重點奠定基礎。成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領導小組，小組成員包括醫(yī)務部門、護理部門、感染管理部門、后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負責人。完善醫(yī)療廢物處置工作流程。購進醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉桶、利器盒等設施，對醫(yī)療廢物進行分類收集處理。其外張貼醫(yī)療廢物警示標識，其內放置專用的醫(yī)療廢物周轉桶，嚴格醫(yī)療廢物暫存管理。醫(yī)療廢物處置。物流路徑由污到潔，強制通過，沒有交叉逆行。五、母嬰保健技術服務管理整改措施加強培訓，先后兩次組織產科醫(yī)務人員到州婦幼保健院培訓《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》，掊訓人員合格率達到100%，做到了從業(yè)人員人人有證，執(zhí)證上崗。對胎兒、嬰兒遺體納入遺體管理范圍，按照規(guī)定程序處理。醫(yī)務人員不得向孕婦及嬰幼兒家庭推銷宣傳和提供母乳代用品。在門診大廳醒目位置懸掛《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術服務許可證》，設公示欄公示醫(yī)院簡介、人員信息及收費標準和基本藥品價格。醫(yī)療投訴及處理制度，落實醫(yī)療核心制度，傳染病防控工作制度，院內感染工作制度，處方點評及病歷評審工作制度，消毒、隔離制度，藥品管理制度，質量控制制度，人員培訓、工作自查、重點科室監(jiān)測工作制度，人員崗位職責等。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《執(zhí)業(yè)護士法》等法規(guī)的要求，醫(yī)、護、藥、技人員持證上崗，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書、注冊護士證書、麻醉藥品培訓證書、母嬰保健技術服務證書等相關資質、資格證書復印存檔備查。規(guī)范執(zhí)行中晚妊診斷雙簽字制度，杜絕非法鑒定胎兒性別的行為。嚴格按照規(guī)定程序做好新生兒出生缺陷登記報告和新生兒出生醫(yī)學信息的管理，嚴禁泄露新生兒出生醫(yī)學信息。我院嚴格按照國家衛(wèi)計委《加強產科安全管理十項規(guī)定》和《關于嚴禁醫(yī)療機構及其人員推銷宣傳母乳代用品的通知》的要求，做好產科安全管理和母乳代用品管理工作。我院根據《醫(yī)院消毒供應室操作技術規(guī)范》及相關制度標準打包滅菌，定期加強督查。四、規(guī)范消毒供應室整改措施 2014年醫(yī)院投入近佰萬元的資金通過政府招標改造了供應室，現即將投入使用，改造后周圍環(huán)境清潔、無污染源，位置距臨床科室的距離合理，方便下收下送，避免露天運送，光線充足、通風良好，墻壁及天花板光滑無裂隙，無塵，地面光滑易清洗消毒，無菌間內不得有下水道，污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，并有實際的屏障，標志明顯。制作《醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對醫(yī)療廢物的產生科室、來源、種類、數量、最終去向以及經辦人、監(jiān)督人等信息進行詳細的等記。設置醫(yī)療廢物暫存間，嚴格暫存管理。規(guī)范、指導各科室按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對醫(yī)療廢物進行分類、收集、處置等管理。設置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門，對醫(yī)療廢物管理的各個環(huán)節(jié)定期進行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結果及時向有關人員反饋，根據需要在不同范圍內進行公示。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關于大型設備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。嚴格監(jiān)督考評，促進制度落實。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責任性，恪守自己的職責，加強監(jiān)督和指導，在檢查中更多協調各科室，將發(fā)現的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、規(guī)范化。規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時準確完整規(guī)范。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導下工作，有執(zhí)業(yè)護50人，護理人員都在執(zhí)業(yè)護士指導下工作。（二）堅持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍。以上整改情況請監(jiān)督。指定專人
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