醫(yī)療保險風(fēng)險分擔(dān)探討(參考版)
2025-05-12 11:42本頁面
【正文】 影響體系建設(shè)因素的變化 ? 人口繼續(xù)增加且加速老年化。 新西蘭：私人保險 4050% 社保、商保與提供服務(wù)的關(guān)系 ? 國家、社保 ? 公立醫(yī)院 ? 民營醫(yī)院 ? 私立醫(yī)院 ? 商業(yè)保險 ? 私立醫(yī)院 我國醫(yī)療保險制度風(fēng)險分擔(dān)的特征 6 基本醫(yī)療保險模式 ? 個人帳戶 除部分病種外的門診費用 起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的住院費用 個人共付部分 ? 統(tǒng)籌基金 起付標(biāo)準(zhǔn)以上和封頂線以下的住院費用 部分門診病種費用 基本醫(yī)療保險費用 統(tǒng) 籌 基 金 支 付 ? 封頂線 ? 按比例共付 ? 起付標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)狀 正規(guī)就業(yè)人員 非正規(guī)就業(yè)人員 家屬 農(nóng)民及其家屬 商業(yè)醫(yī)療保險 職工基本醫(yī)療保險 醫(yī)療救助 合作醫(yī)療 城鎮(zhèn) 農(nóng)村 收入 困難與問題 ? 人口老齡化 ? 經(jīng)濟(jì)發(fā)展與就業(yè)問題 ? 醫(yī)療保險風(fēng)險管理 ? 醫(yī)療服務(wù)配套改革 ? 多層次醫(yī)療保險的作用 人口老齡化 國 名 65歲以上人口比率的到達(dá)年份（年 ） 所需年數(shù) （年） 7% 14% 日本 1970年 1995年 25年 美國 1945年 2020年 70年 英國 1930年 1980年 45年 德國 1930年 1975年 45年 法國 1865年 1995年 130年 瑞士 1890年 1975年 85年 上海市 1979年 2002年 21年 GDP增長與就業(yè)增長率關(guān)系 024681 01 21 41 61 9 8 0 8 9 年 9 0 9 5 年 9 8 年 9 9 年G D P 增 長 率就 業(yè) 增 長 率就 業(yè) 增 長 系 數(shù)年 增 長 崗 位經(jīng)濟(jì)發(fā)展與就業(yè)問題 ? 經(jīng)濟(jì)高增長，資本高投入不一定必然帶來較高的就業(yè)增長，也不會自動地轉(zhuǎn)化為就業(yè)機(jī)會擴(kuò)大。超過某一收入者必須投保商業(yè)醫(yī)療保險，不能留在社會保險中。 管理式醫(yī)療運作方式與目標(biāo) ? 通過與經(jīng)過挑選的醫(yī)療服務(wù)提供者 （ 醫(yī)院 、 醫(yī)生 ） 達(dá)成協(xié)議； ? 向加入系統(tǒng)的參保者提供疾病治療與預(yù)防等一系列醫(yī)療服務(wù)； ? 制定改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)藥使用的審核計劃； ? 強(qiáng)調(diào)加入者增強(qiáng)自身健康保健意識 ， 減少對醫(yī)療服務(wù)的使用； ? 建立經(jīng)濟(jì)上的獎勵機(jī)制 ， 鼓勵醫(yī)療服務(wù)供方和需方控制費用 。 管理式醫(yī)療 各種組織共同具備的要素： ? 對醫(yī)療服務(wù)的提供與資金供給的共同管理； ? 建立成本控制手段； ? 醫(yī)療服務(wù)供方與保險費用支付方式之間風(fēng)險分擔(dān)； ? 對使用醫(yī)療服務(wù)者管理 。 保險制度產(chǎn)生與發(fā)展 ? 近代保險事業(yè)是資本主義發(fā)展的產(chǎn)物 起源于 19世紀(jì) 80年代的德國 補(bǔ)償勞動者因工傷事故遭受的各種損失的制度 . ? 社會保險興起是現(xiàn)代保險制度發(fā)展的特征 醫(yī)療保險模式 ? 國家保健醫(yī)療型 —— 英國模式 ? 社會醫(yī)療保險型 —— 德國、日本模式 ? 商業(yè)醫(yī)療保險型 —— 美國 ? 保健儲蓄計劃型 —— 新加坡 社會醫(yī)療保險是社會保障的重要組成部分 公共衛(wèi)生社會福利（全體公民）基本醫(yī)療保險工傷保險生育保險社會保險（工薪職工）醫(yī)療救助社會救助（貧困人群、老人）我國社會健康保障體系醫(yī)療保險風(fēng)險分擔(dān) 2 醫(yī)療保險風(fēng)險分擔(dān)對象 ? 參保者 ? 保險方 ? 服務(wù)提供方 醫(yī)療保險風(fēng)險分擔(dān)方式 按比例分擔(dān) 參保者的支付方式 起付線 最高限額 （ 封頂線 ） 醫(yī)療保險費用 支付方式 后付制：按項目支付 總額預(yù)付制 保險方的支付方式 預(yù)付制 按住院日 、 病人數(shù)支付 按病種支付 一體化制 （ HMO） 醫(yī)療保險費用支付方式 ? 按服務(wù)項目付費 (fee for services) ? 固定費率（每天、每例） ? 按病種付費 (disgnosisrelated grouping, DRGs) ? 按人頭付費 (capitation) ? 總額預(yù)算 (global budgets) 服務(wù)提供者的風(fēng)險水平 無風(fēng)險 高風(fēng)險 按服務(wù) 固定費率 按病種 按人頭付費 總額 項目
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