醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)(參考版)
2024-10-08 22:13本頁(yè)面
【正文】 承諾人（單位加蓋公章）： 年 月 日。謹(jǐn)此承諾。五、法律責(zé)任 本人（或單位）如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《辦事指南》的規(guī)定，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷(xiāo)已核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。開(kāi)業(yè)前取得消防部門(mén)出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房《建設(shè)工程消防驗(yàn)收意見(jiàn)書(shū)》或《建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案表》。開(kāi)業(yè)前，取得環(huán)保部門(mén)出具的《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響審查批復(fù)》；開(kāi)業(yè)后，取得《污染物排放許可證》和簽訂醫(yī)療廢物處理協(xié)議。附件5 主要科室負(fù)責(zé)人名錄科室 姓名 性別 職稱(chēng) 職務(wù) 學(xué)歷 身份證號(hào)碼附件6 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 規(guī) 章 制 度 目 錄第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記承諾書(shū)(樣式)[模版]醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記承諾書(shū)深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：鑒于本人（或單位）(承諾人,以下簡(jiǎn)稱(chēng)本人)在申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記的行政許可事項(xiàng)時(shí)，尚不完全具備開(kāi)展醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的條件，謹(jǐn)在此作出以下承諾：一、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址 本人（或單位）承諾嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的要求進(jìn)行選址，其場(chǎng)所為合法建筑且可作為醫(yī)療用地，事先自行在顯眼處貼出公示，取得相關(guān)權(quán)益人同意在擬選址開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，若相關(guān)權(quán)益人不同意的，自行承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。該同志不屬（屬）黨和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。附件3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要財(cái)務(wù) 任。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：（章）附件2 資 信 證 明設(shè)置單位（人）地址 資金總額： 萬(wàn)元 其中：固定資金： 萬(wàn)元；流動(dòng)資金： 萬(wàn)元 固定資金來(lái)源 構(gòu)成和數(shù)額 流動(dòng)資金 來(lái)源和數(shù)額 經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金 萬(wàn)元和流動(dòng)資金 萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)開(kāi)業(yè)日期 年 月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)（1）政府辦非營(yíng)利性（2）非政府辦非營(yíng)利性（3）營(yíng)利性 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省屬（3）市屬（4）縣（市、區(qū)）屬（5）街道辦事處屬（6）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（7）村屬（8）其他 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別：（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)醫(yī)院（3）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（4）民族醫(yī)醫(yī)院（5）口腔醫(yī)院（6）腫瘤醫(yī)院（7）兒童醫(yī)院（8）精神病醫(yī)院（9）傳染病醫(yī)院（10）心血管病醫(yī)院（11）血液病醫(yī)院（12）皮膚病醫(yī)院（13）整形外科醫(yī)院（14）美容醫(yī)院（15）康復(fù)醫(yī)院（16）療養(yǎng)院（17）婦幼保健院（18）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道衛(wèi)生院（19）綜合門(mén)診部（20）中醫(yī)門(mén)診部（21）中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部（22）民族醫(yī)門(mén)診部（23）普通專(zhuān)科門(mén)診部（24）口腔門(mén)診部（25）整形外科門(mén)診部（26）醫(yī)療美容門(mén)診部（27）診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室（28）中醫(yī)診所（29）中西醫(yī)結(jié)合診所（30）民族醫(yī)診所（31）口腔診所（32）美容整形外科診所（33）醫(yī)療美容診所（34）精神衛(wèi)生診所（35）中小學(xué)衛(wèi)生保健所（36）衛(wèi)生站（37）村衛(wèi)生（室）所（38）口腔病防治所（39）職業(yè)病防治所（40）職業(yè)病防治院（41）急救戰(zhàn)（42）急救中心（43）市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心（44）省臨床檢驗(yàn)中心（45）護(hù)理站（46）護(hù)理院（47）其它（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)： 設(shè)置單位： 設(shè)置單位性質(zhì)：（1）衛(wèi)生行政部門(mén)（2）其它行政部門(mén)（3）事業(yè)（4）企業(yè)（5）社會(huì)團(tuán)體（6）醫(yī)學(xué)院校（7）個(gè)體（8）其他（）主管單位名稱(chēng)： 服務(wù)對(duì)象：（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)＋境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址： 所在地為：（1）城鎮(zhèn)（2）鄉(xiāng)村（）電話： 傳真： 郵政編碼：□□□□□□ 主要 姓名 性別□男 □女 主要 姓名 性別□男 □女 負(fù)責(zé) 出生年月 專(zhuān)業(yè) 負(fù)責(zé) 出生年月 專(zhuān)業(yè) 人 職務(wù) 職稱(chēng) 人 職務(wù) 職稱(chēng) 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地面積 ㎡ 建筑面積 ㎡ 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 資金總計(jì) 萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 服務(wù)方式 □門(mén)診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 小兒心臟病專(zhuān)業(yè) □0預(yù)防保健科 □005 小兒腎病專(zhuān)業(yè) □0全科醫(yī)療科 □006 小兒血液病專(zhuān)業(yè) □007 小兒神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè) □008內(nèi)科 □0小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) □009呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □001小兒遺傳病專(zhuān)業(yè) □010消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □002 □011小兒免疫專(zhuān)業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □003 □012其他 心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □004血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □005 腎病學(xué)專(zhuān)業(yè) □006 小兒外科 □0內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) □007 小兒普通外科專(zhuān)業(yè) □001免疫學(xué)專(zhuān)業(yè) □008小兒骨科專(zhuān)業(yè) □002變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)業(yè) □009 小兒泌尿外科專(zhuān)業(yè) □003老年病專(zhuān)業(yè) □010 小兒胸心外科專(zhuān)業(yè) □004其他 □011 小兒神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) □005□006其他 外科 □0普通外科專(zhuān)業(yè) □001 □0兒童保健科 神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) □002 □001兒童生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)業(yè) 骨科專(zhuān)業(yè) □003 □002兒童營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) 泌尿外科專(zhuān)業(yè) □004 □003兒童心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) 胸外科專(zhuān)業(yè) □005 □004兒童五官保健專(zhuān)業(yè) □006 心臟大血管外科專(zhuān)業(yè) □005兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè) □007 燒傷科專(zhuān)業(yè) □006其他 □008 整形外科專(zhuān)業(yè) □眼科 婦產(chǎn)科 □0婦科專(zhuān)業(yè) □001 □1耳鼻咽喉科 產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) □002 耳科專(zhuān)業(yè) □101計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè) □003 鼻科專(zhuān)業(yè) □102優(yōu)
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