【正文】 專用潔凈柜或鏡房；每天保持清潔干燥。（4）清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、消毒槽；每天診療結(jié)束后經(jīng)充分刷洗后，用500mg/L有效氯消毒液消毒30分鐘。（2）重復(fù)使用的口圈用500mg/L過氧乙酸浸泡消毒30分鐘，再用清水徹底沖凈殘留的消毒液，干燥備用。（6）凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等于黏膜接觸的內(nèi)鏡如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行高水平消毒。（4）凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等必須滅菌。（2）必須使用流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。（2）如發(fā)生內(nèi)鏡相關(guān)感染事件時，需立即報告醫(yī)院感染管理部門，感染管理專職人員要開展感染原因的調(diào)查，并采取有效的預(yù)防控制措施。監(jiān)測（1）每天對用于內(nèi)鏡消毒的消毒劑濃度進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行記錄。登記內(nèi)容包括病人姓名、就診時間、使用內(nèi)鏡的編號，內(nèi)鏡清洗、消毒時間，操作人員姓名等。清洗消毒劑多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒、75%乙醇。（2）專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、消毒滅菌器。（5）內(nèi)鏡的清洗消毒間應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)備，保證通風(fēng)良好，以排出有毒氣體，防止對人員造成化學(xué)性損傷。不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時間段進(jìn)行。同時還要設(shè)置病人候診區(qū)（室）、內(nèi)鏡儲藏室等，平均每個區(qū)域面積不得小于20m2.（2）內(nèi)鏡診療室應(yīng)當(dāng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。內(nèi)鏡室制度第五篇：內(nèi)鏡室管理內(nèi)鏡室管理（一）基本要求建筑布局應(yīng)符合功能流程及清潔與污染分區(qū)的要求，內(nèi)鏡室的建筑面積應(yīng)與本醫(yī)院的規(guī)模及功能相互匹配，避免空間不足導(dǎo)致人員密集，分區(qū)不合理，工作流程受干擾。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報告，醫(yī)政(務(wù))科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。三、醫(yī)政(務(wù))科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。內(nèi)鏡室制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。討論情況記人病歷。二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。內(nèi)鏡室制度疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、人院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診 討論。如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。日常管理工作由相應(yīng)六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報告醫(yī)政(務(wù))科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。三、醫(yī)政(務(wù))科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。內(nèi)鏡室制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。九、內(nèi)窺鏡及附設(shè)器材要經(jīng)分類清洗、消毒、貯存與使用，必須嚴(yán)格執(zhí)往醫(yī)院感染的規(guī)定與要求。八、按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報告，要密切結(jié)合臨床。六、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對機(jī)器進(jìn)行檢測。四、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情。二、特殊檢查包括心電圖、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動圖、內(nèi)窺鏡、肺功能檢查等。九、嚴(yán)謹(jǐn)行業(yè)法規(guī)和勞動紀(jì)律，禁止在患者面前亂議論。七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，定期監(jiān)測，專人專管。四、認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，做好術(shù)中、術(shù)后處理工作，實行首診負(fù)責(zé)制，需要住院治療的病人醫(yī)護(hù)人員必須護(hù)送病房交至接診醫(yī)生后方可離開。二、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程制度及洗消制度。內(nèi)鏡室制度內(nèi)鏡室病理標(biāo)本管理與交接制度一、取檢的病理，無特殊情況下必須當(dāng)天送病理科；二、申請單字跡清楚，所填項目完整、真實，準(zhǔn)確；三、申請單上的標(biāo)本部位和塊數(shù)必須與送檢標(biāo)本相符合；四、送檢標(biāo)本應(yīng)及時固定，防止自溶，腐敗或干涸；五、送檢標(biāo)本必須由送檢人員及病理科接收人員雙簽字；六、由于交接不完整，發(fā)生任何糾紛，應(yīng)追究送檢人責(zé)任；七、對于拒絕取檢的病理標(biāo)本應(yīng)有家屬或本人簽字后，交付患者或家屬自行處理。六、做好一次性醫(yī)療用品的用后處理工作。四、定期對消毒液進(jìn)行更換、檢測；每日對科室進(jìn)行相關(guān)室內(nèi)空氣及物品消毒，并做好記錄。內(nèi)鏡室制度內(nèi)鏡室消毒責(zé)任制度一、科室人員必須高度重視本科消毒工作，將消毒質(zhì)量納入醫(yī)療管理和安全管理中來，預(yù)防因其引起的醫(yī)院感染。消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，以上均應(yīng)做好記錄。八、浸泡內(nèi)鏡用的消毒劑每周更換，使用頻繁時35天更換一次。內(nèi)鏡及附件消毒或滅菌后處理、貯存按衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)1 00號文件的規(guī)定執(zhí)行。五、用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)立即去污、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)鏡應(yīng)瀝干水分后再進(jìn)行消毒。三、做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。內(nèi)鏡室制度內(nèi)鏡室感染管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)100號文件《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)