【正文】 +第三篇：中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能小總結(jié)哮癥—風(fēng)痰哮證—祛風(fēng)滌痰，降氣平喘—三子養(yǎng)親湯哮癥—冷嘯—宣肺散寒，化痰平喘—小青龍湯哮癥—熱哮—清熱宣肺，化痰定喘—定喘湯哮癥—寒包熱哮—解表散寒，清化痰熱—小青龍加石膏湯哮癥—虛哮—補肺納腎，降氣化痰—平喘固本湯喘脫危癥—補肺納腎，扶正固脫—回陽救急湯合生脈飲喘證—表寒肺熱證—解表清里，化痰平喘—麻杏石甘湯喘證—風(fēng)寒壅肺—宣肺散寒—麻黃湯合華蓋散喘證—痰熱郁肺—清熱化痰，宣肺平喘—桑白皮湯喘證—痰濁阻肺—祛痰降逆，宣肺平喘—二陳湯合三子養(yǎng)親湯喘證—開郁降氣平喘—五磨飲子喘證—肺氣虛耗—補肺益氣養(yǎng)陰—生脈散合補肺湯喘證—腎虛不納—補腎納氣—金匱腎氣丸合參蛤散喘證—正虛喘脫—扶陽固脫，震攝腎氣—參附湯送服黑錫丹咳嗽—風(fēng)寒襲肺證—疏風(fēng)散寒，宣肺止咳—三拗湯合止嗽散咳嗽—風(fēng)燥傷肺證—疏風(fēng)清肺，潤燥止咳—桑杏湯眩暈—肝陽上亢證—平肝潛陽，清火息風(fēng)—天麻鉤藤飲眩暈—腎精不足證—滋養(yǎng)肝腎，益精填髓—左歸丸眩暈—痰濕中阻證—化痰祛濕，健脾和胃—半夏白術(shù)天麻湯加減胸痹——痰濁閉阻—通陽泄?jié)?，豁痰宣痹—栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯痿證—肝腎虧損證—補益肝腎，滋陰清熱—虎潛丸痿證——濕熱浸淫證——清熱利濕，通利經(jīng)脈——加味二妙散泄瀉—濕熱傷中證—清熱利濕—葛根芩連湯加減泄瀉——食滯腸胃證——消食導(dǎo)滯——保和丸泄瀉——腎陽虛衰證——溫腎健脾，固澀止瀉——四神丸加減痢疾——疫毒痢——清熱解毒，涼血除積——白頭翁湯合芍藥湯痢疾——休息痢——溫中清腸，調(diào)氣化滯——連理湯便秘——陽虛秘——溫陽通便——濟川煎便秘——血虛秘——養(yǎng)血潤燥——潤腸丸——歸地麻桃枳殼便秘——陽虛秘——溫陽通便——濟川煎便秘——冷秘——溫里散寒，通便止痛——溫脾湯合半硫丸黃疸——濕重于熱證——利濕化濁運脾，佐以清熱——茵陳五苓散合甘露消毒丹 黃疸——陽黃——熱重于濕證——清熱通腑，利濕退黃——茵陳蒿湯黃疸—陰黃—脾虛濕滯證——健脾養(yǎng)血，利濕退黃——黃芪建中湯。然后醫(yī)者用右手握住罐子，向上、下，或左、右需拔的部位，往返推動，至所拔部位的皮膚紅潤、充血，甚或淤血時，將罐起下。然后，醫(yī)師用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往返推動，至所拔部位的皮膚紅潤、充血，甚至淤血時，將罐取下。操作時逐漸用力，垂直向下用力。按法肘按環(huán)跳：以指、掌部位節(jié)律性地按壓施術(shù)部位，稱按法。拇指揉法：用拇指，定于一定的部位或穴位上（1）施術(shù)部位放松，以肘部或腕為支點，前臂做主動擺動，帶動腕部做輕柔緩和的環(huán)旋揉動。中指揉法：用指著力于治療部位，做輕柔緩和的環(huán)旋活動。+ 指揉法：指端，操作要點：以肢體近端帶動遠端做小幅度的環(huán)旋揉動；著力部位要吸定于治療部位，并帶動深層組織；壓力要均勻，動作要協(xié)調(diào)且有節(jié)律； 揉動的幅度要適中，不宜過大或過小。；壓力要均勻，動作要協(xié)調(diào)且有節(jié)律。中指揉下脘：中指揉下脘穴的操作：以掌、指的某一部位在體表施術(shù)上作輕柔靈活的上下、左右或環(huán)旋揉動，稱為揉法。（5）掌指關(guān)節(jié)運動為主，指間關(guān)節(jié)不動肩井拿法：肩井拿法：拇指與其余四指對合呈鉗形，施以夾力，以掌指關(guān)節(jié)的屈伸運動所產(chǎn)生的力，捏拿治療部位，即捏而提起稱為拿法。（3）捏拿方向與肌腹垂直。拿法的操作操作要領(lǐng)：（1）拇指與其余四指對合呈鉗形，施以夾力，以掌指關(guān)節(jié)的屈伸運動所產(chǎn)生的力，捏拿治療部位，即捏而提起稱為拿。17拿法簡述拿法并展示。在操作時要求沉肩、垂肘、懸腕、掌虛、指實、緊推、慢移。（7）慢移：是指從一個治療一指禪按法按內(nèi)關(guān)：在前臂掌側(cè)，當曲澤與大陵連線上，腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。（5）指實：著力部位要吸定在治療部位上。（3）懸腕：腕關(guān)節(jié)自然屈曲。操作要點：（1）沉肩：肩關(guān)節(jié)放松，不要聳起，不要外展。（4）跪推法：以拇指指間關(guān)節(jié)的背側(cè)著力于治療部位，通過腕關(guān)節(jié)的擺動使產(chǎn)生的力持續(xù)地作用在治療部位上。（2）偏峰一指禪推法：以拇指的偏峰著力于治療部位，通過指間關(guān)節(jié)的屈伸和腕關(guān)節(jié)的擺動，使產(chǎn)生的力持續(xù)地作用在治療部位上。拇指按法的操作以拇指端或羅紋面著力，通過腕部的往返擺動，使所產(chǎn)生的功力通過拇指持+ 續(xù)不斷的作用于施術(shù)部位或穴位上，稱為一指禪推法。、無名指、中指背側(cè)及其掌指關(guān)節(jié)著力于治療部位，肘關(guān)節(jié)伸直，靠前臂的旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)的屈伸，使產(chǎn)生的力持續(xù)地作用在治療部位上）腰背部滾法操作滾法操作要點：（1）肩、臂放松，肘關(guān)節(jié)微屈曲120度；（2）以小指掌關(guān)節(jié)背側(cè)作為吸定點和著力點；（3）以肘部為支點，前臂做主動擺動，帶動腕部做伸屈和前臂旋轉(zhuǎn)的復(fù)合動作。往返持續(xù)用力。立滾法滾動幅度在60度左右，即腕關(guān)節(jié)中立位至背伸60度范圍內(nèi)進行操作。側(cè)滾法要求肘關(guān)節(jié)微屈，立滾法要求肘關(guān)節(jié)伸直；著力部位應(yīng)似球形或瓶狀；著力部位應(yīng)吸附于治療部位上，避免往返拖動。側(cè)滾法：用手背近小指側(cè)著力于治療部位，肘關(guān)節(jié)微屈，靠前臂的旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)的屈伸，使產(chǎn)生的力持續(xù)地作用在治療部位上。將針刺入腧穴，得氣后并給予適當補瀉手法而留針時，將純凈細軟的艾絨捏在針尾上，或用艾條一端長約2cm左右，插在針柄上，點燃施灸。多用于昏厥急救、小兒疾患、胎位不正、無乳等。；雀啄灸：置點燃的艾條于穴位上約3cm高處，艾條一起一落，忽近忽遠上下移動，如鳥雀啄食樣。因此，施灸前必須征求患者同意合作后方可使用本法 用干燥的食鹽填敷在臍部，或于鹽上再置一薄姜片，上置放大艾柱施灸。施灸時由于艾火燒灼皮膚，因此可產(chǎn)生劇痛，此時可用手在施灸腧穴周圍輕輕拍打，借以緩解疼痛。施灸時先將所灸腧穴部位涂以少量的大蒜汁，以增強粘附和刺激作用，然后將大小適宜的艾炷置于腧穴上，用火點燃艾炷施灸。臨床應(yīng)用廣泛，適應(yīng)于一切灸法主治病癥。針下得氣候，捻轉(zhuǎn)角度大，用力重，頻率快，操作時間長，拇指向后，食指向前 + 將艾卷的一端點燃，對準應(yīng)灸的腧穴部位或患處，約距離皮膚2～3cm，進行熏烤，使患者局部有溫?zé)岣卸鵁o灼痛為宜，一般每穴灸10～15分鐘，至皮膚紅暈潮濕為度。其法有二，一是直立針身而搖，以加強得氣的感應(yīng)；二是臥倒針身而搖，使經(jīng)氣向一定方向傳導(dǎo)。捻轉(zhuǎn)角度大，頻率快，其刺激量大，反之亦然。使用你按轉(zhuǎn)法時，指力要均勻，角度要適當，一般應(yīng)掌握在180176。使針由淺層向下刺入深層的操作謂之插，從深層向上引退至淺層的操作謂之提，如此反復(fù)地做上下縱向運動就構(gòu)成了提插法 將針刺入腧穴一定深度后，施向前向后捻轉(zhuǎn)動作使針在腧穴內(nèi)反復(fù)前后來回旋轉(zhuǎn)的行針手法。此法適用于皮薄肉少的腧穴，如頭部的腧穴等。3）平刺：是針身與皮膚表面呈15176。左右傾斜刺入。此法適用于人體大部分腧穴。操作中用左手拇指或食指端切按穴位的旁邊，右手持針，針尖緊靠左手指甲面，將針快速刺入腧穴：1）直刺：是針身與皮膚表面呈90176。：醫(yī)師用左手托住患者的腕部，以右手食指及中指輕夾病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，以拇指快速彈刮患者中指指甲，如引起其余四指輕度掌曲反應(yīng)為陽性。且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛，則為陽性。：即直腿抬高試驗，患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手握住患者踝部，一手置于大腿伸側(cè)，分別做雙側(cè)直腿抬高動作，腰與大腿正?？蛇_8090176?？藸柲岣裾鞑僮鳍?檢查方法正確：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動數(shù)次后，抬高小腿。以同樣方法再檢查另一側(cè)。如果小于135176。凱爾尼格征，克尼格korning: 患者去枕仰臥，一腿伸直，醫(yī)師將另一下肢先屈髖、屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達135176。：頸項強直檢查方法：患者去枕仰臥，下肢伸直，醫(yī)師左手托其枕部做被動屈頸動作，正常時下頦可貼近前胸，如下頦不能貼近前胸且醫(yī)師感到有抵抗感，患者感頸后疼痛時為陽+ 性。巴彬斯基征的等位征還包括：奧本漢姆OPPENHEIM 戈登gordon 查多克34踝陣攣：患者仰臥，髖與膝關(guān)節(jié)稍屈，醫(yī)生一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使踝關(guān)節(jié)背屈并維持之。：Babinski用鈍尖物由被檢者足跟開始，沿足底外側(cè)向前劃至腳趾外再轉(zhuǎn)向拇指側(cè)，如出現(xiàn)拇指背伸，其他各指向下呈扇形外展稱巴彬斯基征陽性。正常為腓腸肌收縮，表現(xiàn)為足向跖面屈曲。（4分）②考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為腰髓2—4節(jié)?；颊甙肭怅P(guān)節(jié)，上臂稍外展，醫(yī)生左手托扶患者肘部，右手用叩診錘直接叩擊尺骨鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱附著處，正常時肱三頭肌收縮，出現(xiàn)前臂伸展。觀察肱二頭肌收縮引起前臂屈曲動作。（2分）肱二頭肌反射被檢查者屈肘，前臂稍內(nèi)旋。：被檢者仰臥，兩下肢稍屈，檢查者用鈍尖物快速由外向內(nèi)輕劃過上中下腹部皮膚，注意雙側(cè)對比。叩擊痛的部位多為病變部位。（2）間接叩擊法：囑患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于其頭部，右手握拳以尺側(cè)緣叩左手背，如被檢查者出現(xiàn)疼痛，稱叩擊痛陽性。旋轉(zhuǎn)45176。后伸約35176。檢查腰椎活動度時，病人取立位，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)師用兩手固定其骨盆。左（右）旋轉(zhuǎn)約為60176。左、右側(cè)屈也皆約為45176。正常頸椎的活動度為：前屈、后伸皆為45176。以此線為標準，觀察脊柱有無側(cè)彎。檢查者先從側(cè)面觀察脊柱有無過度的前凸后凸，再從后面觀察脊柱有無側(cè)彎。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥，以核實濁音是否移動。，患者仰臥，腹中部由于含氣的腸管在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因腹水積聚叩診呈濁音。極度充脹時，觸之質(zhì)硬，但光滑。以便鑒別其為膀胱、子宮或其它腫物。膀胱觸診一般采用單手滑行法。肝上下界之間的距離為肝上下徑，正常為911cm ：正常膀胱空虛時隱于盆腔內(nèi)，不易觸到。再向下叩診12肋間，則濁音變?yōu)閷嵰?，此處的肝臟不再被肺遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界，亦為肺下界。于患者吸氣時雙手夾觸腎。醫(yī)師立于患者右側(cè)，以左手掌托住其右腰向上推起。①季肋點：在第10肋骨前端；②上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣；③中輸尿管點：在兩側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管第二狹窄處（入骨盆腔處）；④肋脊點：在背部脊柱與第12肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角；⑤肋腰點：在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點，又稱肋腰。借肝臟下移之時，使發(fā)炎的膽囊與拇指接觸后，患者因劇烈疼痛而致吸氣終止（不敢繼續(xù)吸氣）稱Murphy征陽性，.說明膽囊有急性炎癥。脾腫大的測量(①臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫大()；超過2cm至臍平線以上，為中度腫大()；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。甲丙線：左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離； 丁戊線：脾右緣與前正中線的最大距離。脾腫大的測量（觸診方法，甲乙線、甲丙線、丁戊線起止點）甲乙線：左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離，以CM表示。如脾臟中度以上腫大時，亦可以右手單手觸診。（4分）；(1)脾臟觸診（10分）；①平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。如此反復(fù)進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止（6分）。（2分）②單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計肝下緣的下方。提示肝臟瘀血。右下腹部：盲腸，闌尾，回腸下端，淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索及淋巴結(jié)15反跳痛當醫(yī)生用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的23個手指壓于原處稍停片刻，使壓痛趨于穩(wěn)定，然后迅速將手迅速抬起，如此時患者感覺腹痛驟然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛: 肝臟觸診時，可采用單手或雙手觸診法，檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，使食指與中指指端指向肋緣，也可使食指橈側(cè)緣對著肋緣，放在右側(cè)腹部鎖骨中線上，從髂前上棘連線水平開始觸診，讓被檢者做慢而深的腹式呼吸，觸診時的手應(yīng)與呼吸運動密切配合，如此反復(fù)進行中手指逐漸向肋緣移動，直到觸到肋緣或肝緣為止。中腹部：大網(wǎng)膜，下垂的胃或橫結(jié)腸，十二指腸下部，空腸和回腸，輸尿管，腹主動脈，腸+ 系膜及淋巴結(jié)下腹部：回腸，輸尿管，乙狀結(jié)腸，腫大的膀胱，增大的子宮。左下腹部：乙狀結(jié)腸，女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索及淋巴結(jié)。兩條垂直線為通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點所作的垂直線，自上而下將腹部分成九個區(qū)。檢查時患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近上腹部，同時以沖擊觸診法振動胃部，即可聽見氣、液撞擊的聲音，亦可將聽診器鼓型體件置于上腹部進行聽診。（2分）③皮疹、瘢痕、疝等。①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。（2分）②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第5肋間 (1)考生口述并在人體上指出腹部體檢時的體表標志及分區(qū)（6分）肋弓下緣（）、腹上角（）、腹中線（）、腹直肌外緣（），髂前上棘（）、腹股溝（）、臍（）及分區(qū)（）：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法。③主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。見于心肌病、心衰 患者取臥位或坐位，順序：二尖瓣區(qū)肺動脈主動脈主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣，內(nèi)容包括心率、心律，心音，額外心音，雜音，心包摩擦音 ：位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)。(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么？（1分）應(yīng)區(qū)分雜音的時項，早、中、晚，雜音的性質(zhì)②什么是三音心率？包括哪些？如何區(qū)別？（1分）在原有兩個心音之外，又出現(xiàn)一個額外的附加音。+(3)能表達心臟聽診主要內(nèi)容（6分）。（1分）⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第5肋間。（1分）③主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。考生在被檢查者人體上能正確指出傳統(tǒng)的5個聽診區(qū)位置（5分）；①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)。注意觸診時按壓在胸壁上的力量不宜過大，因用力按壓可降低手掌觸覺感受器的敏感度，以致觸不到震顫或心包摩擦感。必要時用手掌尺側(cè)（小魚際）確定震顫的具體位置，判定收縮期還是舒張期。示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動的準確位置、范圍，是否彌散，有無抬舉性搏動。②觸診時從心尖區(qū)開始→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二區(qū)→三尖瓣區(qū)心臟觸診：心臟觸診的內(nèi)容有心尖搏動及心前區(qū)搏動、震顫和心包摩擦感。