【正文】 。奧曲肽 —人工合成的環(huán)狀 8肽生長(zhǎng)抑素。局部注射法：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血?！?5〕全身性疾患：血液病、尿毒癥及膠原性疾患。 第一百零二頁，共一百零三頁。 60％病人 10年以上。 4. 療效：一般手術(shù)平均 5年，肝移植： 2024年至 2024年， 4979名接受肝移植的患者中有 84%患者邁過了一年生存率的及格線。 第一百頁，共一百零三頁。術(shù)后肝性腦病的發(fā)生及分流道狹窄或再閉塞為其主要缺點(diǎn)。 1988年 Richter首先報(bào)告在 X線監(jiān)視下經(jīng)頸靜脈插入導(dǎo)管，于肝內(nèi)與門靜脈形成通路，繼而植入金屬支架，建立肝內(nèi)門體分流，從而降低門靜脈壓，減少或消除食管胃底靜脈曲張破裂出血。 ?2 第九十七頁，共一百零三頁。 第九十五頁，共一百零三頁。 第九十四頁，共一百零三頁?？股氐倪x擇因地而宜，大多數(shù)應(yīng)用氧氟沙星 1克 /天。再出血率、出血控制率和治療后果與細(xì)菌感染有密切關(guān)系。 ● 抗生素在曲張靜脈出血中的應(yīng)用。 ?奧曲肽〔八肽〕半衰期較長(zhǎng)，約 7090分鐘，用法為首劑 100μg 靜脈緩注，繼以2550μg/h 持續(xù)靜脈滴注。用法為首劑 250μg 靜脈緩注，繼以250μg/h 持續(xù)靜脈滴注， 第九十一頁，共一百零三頁。 第九十頁，共一百零三頁。 ?三甘氨?；嚢彼峒訅核馗弊饔眯?，依從性好，可降低病死率。推薦療法是 注，必要時(shí)可逐漸增加劑量至 。 第八十八頁，共一百零三頁。所以快速補(bǔ)液時(shí)，為防止再出血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，使血壓恢復(fù)至正常下限水平即可。 但是快速大量補(bǔ)液很可能會(huì)引起止血后再次出血。 食管胃靜脈曲張出血診治流程圖 第八十七頁，共一百零三頁。 相對(duì)適應(yīng)癥： 罕見血型或難以交叉配血 入院時(shí)休克 患有多種內(nèi)科疾病 慢性潰瘍出血〔特別是胃潰瘍〕 第八十五頁，共一百零三頁。 外科治療適應(yīng)癥 主要適應(yīng)癥： 雖積極補(bǔ)液且已輸入了 3個(gè)單位的紅細(xì)胞，未能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)〔如仍處在低血容量狀態(tài)〕 應(yīng)用內(nèi)鏡治療未能控制出血 病情穩(wěn)定后出血又復(fù)發(fā)〔考慮行第 2次內(nèi)鏡治療〕 連續(xù)慢性失血每日需輸血 3單位。 第八十三頁，共一百零三頁。 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。 常用藥物80mg/L去甲腎上腺素 、 5%孟氏液 、 凝血酶及其復(fù)合物 。 其用量可根據(jù)出血量多少而定 ， 每次 500U20240U， 16小時(shí) 1次 。 第七十九頁，共一百零三頁。 局部藥物止血 去甲腎上腺素液 :收縮胃內(nèi)血管而起止血作用，對(duì)消化性潰瘍及急性胃粘膜損害所致出血可用 80mg/L去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或經(jīng)胃管注入，每次 100200ml， 3060分鐘 1次，重復(fù) 34次無效者那么停用。 如血中嚴(yán)重缺乏纖維蛋白 、 血小板等成分 ， 那么應(yīng)補(bǔ)充后應(yīng)用 。 ?立止血 〔 reptilase〕 ： ?該藥是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制劑 ， 具有類凝血激酶及類凝血酶的作用 ， 可促進(jìn)出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時(shí)間 ， 減少出血量 。 如將止血環(huán)酸作為常規(guī)治療還需要作進(jìn)一步的研究。 抗纖溶藥物 薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率，但可減少對(duì)手術(shù)的需要，有降低潰瘍出血患者死亡率的趨勢(shì)。目前，尚無足夠的數(shù)據(jù)建議在非食管靜脈曲張出血時(shí)常規(guī)使用這些藥物。 食管靜脈曲張出血時(shí)首選。 第七十五頁，共一百零三頁。 ?西米替丁 200mg400mg或雷尼替丁 50mg，每 6小時(shí) 1次；法莫替丁 20mg，每 12小時(shí)一次，靜脈注射或滴注。 第七十四頁，共一百零三頁。最令人信服的研究是 Lau及其同事進(jìn)行的大規(guī)模研究，顯示奧美拉唑組的再出血率、輸血要求以及住院天數(shù)均較少，這組患者具有死亡率較小的趨勢(shì)，雖然未到達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 抑酸藥物 質(zhì)子泵抑制劑〔 PPI〕 ●抑制和破壞胃蛋白酶活性 ●促進(jìn)血小板聚集 ●提高血凝塊的穩(wěn)定性 Srinagar的單中心研究顯示在潰瘍出血患者中，口服大劑量奧美拉唑組的再出血少于撫慰劑組，需要輸血的次數(shù)亦少。 胃內(nèi) pH值的提高可抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶 ， 而穩(wěn)定已形成的血痂 。 胃蛋白酶活性呈 PH依賴性 PH14 有活性 最理想 PH 活性最低 PH46 失活 PH6 被破壞 第七十二頁，共一百零三頁。 止血過程為高度 pH敏感性反響 酸性環(huán)境不利止血 pH 止血反響正常 pH 以下 止血反響異常 pH 以下 血小板解聚 CT延長(zhǎng) 4倍以上 pH 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 以下 纖維蛋白血栓溶解 第七十頁，共一百零三頁。 第六十八頁，共一百零三頁。 飲食： 活動(dòng)性出血期間應(yīng)禁食。如果血壓已好轉(zhuǎn)而尿量仍少于 20ml/h，那么靜注速尿或甘露醇。血管擴(kuò)張藥物有 β受體興奮劑，如異丙基腎上腺素及多巴胺，和 α受體阻斷劑，一般視血壓等情況給予靜脈點(diǎn)滴。 治療休克的關(guān)鍵，在于改善微循環(huán)的灌流量，而微循環(huán)的病理根底又是小血管痙攣。 如果在休克早期，血容量暫時(shí)不能補(bǔ)足，其他抗休克措施尚無條件應(yīng)用時(shí)，可作為應(yīng)急措施，根據(jù)血壓情況，少量肌注或短時(shí)靜脈點(diǎn)滴阿拉明，使腦及冠狀動(dòng)脈的灌注得到暫時(shí)改善。 〔四〕血管活性藥物的應(yīng)用 失血性休克一般不宜應(yīng)用血管活性藥物，尤其不可大量、長(zhǎng)時(shí)間地注用收縮血管的藥物，如新福林、去甲腎上腺素或阿拉明等。 在緊急情況下，首次可輸入 5%碳酸氫納300ml，然后再根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果繼續(xù)補(bǔ)充。因?yàn)槲⒀h(huán)血 pH由 ，血液的粘稠度將增加 6倍。 〔三〕糾正酸中毒 當(dāng)血壓 1h測(cè)不到或血壓在 80/50mmHg以下達(dá) 2h，即可發(fā)生明顯的酸中毒。 ?血容量已補(bǔ)足的指征： ?四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤(rùn)； ?脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力； ?收縮壓接近正常，脈壓差 4kPa〔 30mmHg〕； ?肛溫與皮溫差從 3℃ 轉(zhuǎn)為 1℃ ?尿量 30ml/h； ?中心靜脈壓恢復(fù)正常〔 5～ 13cmH2O〕。 正常ＣＶＰ 5～ 13cmH2O ，血容量缺乏 ，血壓正常，示心收縮功能良好，血容量相對(duì)缺乏 ，血壓低，示心輸出量降低，〔常見于心衰〕，而血容量相對(duì)過多 ，血壓正常或高，示容量血管過度收縮，循環(huán)阻力增加 ，血壓低，示心輸出量減少，容量血管收縮過度，血容量缺乏。 第六十二頁，共一百零三頁。 ?改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭最好是要輸全血， 輸注庫存血較多時(shí)，每６００ ｍＬ 血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣１０ ｍＬ 。 ?如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)代替輸血。 第六十頁，共一百零三頁。 在配血過程中，先晶后膠可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開始時(shí)輸液宜快。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量，必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) 定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)〔包括網(wǎng)織紅細(xì)胞〕、血細(xì)胞比容與血尿素氮 根據(jù)心率、血壓等臨床表現(xiàn)判斷失血量的大小 第五十八頁，共一百零三頁。 煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑 老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。 保持呼吸道通暢 頭偏向一側(cè)。 〔病因而異〕 〔 1〕藥物 〔 2〕內(nèi)鏡 〔 3〕介入治療 〔 4〕外科手術(shù)