【正文】 。非前降支近段的單支病變．且缺血面積小于左心室面積 10％者，那么對(duì)預(yù)后改善無助 (IlIA)。應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè) APTT或 ACT，通常將 APTT延長至 5070秒〔800~1000U/h〕。 內(nèi)容總結(jié) PCI術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后用藥。 ? 他汀類藥物除降脂作用外，還通過改善血管內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移、拮抗炎癥反響、維持粥樣斑塊的穩(wěn)定等非降脂作用發(fā)揮心血管保護(hù)作用，在動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病血管并發(fā)癥等心血管疾病的防治上具有更為重要的作用。他汀類又稱 3一羥基 3一甲基戊二酰輔酶 A復(fù)原酶 (HMG—CoA)抑制劑，該類藥物選擇性抑制 HMG—CoA使肝臟膽固醇合成受阻，引起細(xì)胞內(nèi)膽固醇減少，反響性調(diào)節(jié)細(xì)胞外表低密度脂蛋白 (LDL—c)的活性，促進(jìn)血漿中LDL—c的去除，降低血漿 LDL的濃度。 第七十二頁，共七十五頁。嚴(yán)格控制其危險(xiǎn)因素。 B受體阻滯劑和ACEI應(yīng)作為一線用藥。 通過藥物治療和生活方式的改變使血壓控制 130／ 80 mm Hg。推薦更多攝入富含不飽和脂肪酸的食物如含有Omega3脂肪酸的魚類等。將 LDLC控制于 mmol／ L(100 mg／ dl)。 應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，囑其堅(jiān)持每周 5次，至少每天 1次 30～ 60 min適當(dāng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。 ? 經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)緩慢注射維拉帕米 100—400ug復(fù)查造影，至血流改善。 第六十九頁，共七十五頁。 (5)使冠狀動(dòng)脈血流量重新分配，改善缺血區(qū)的血流量。 (3)降低前負(fù)荷，降低心室舒張末期壓力及容量。 硝酸甘油 根本作用： (1)松弛平滑肌，以對(duì)血管平滑肌的作用最為明顯。硝酸甘油和維拉帕米對(duì) CSFP有一定的治療作用。 PCI術(shù)中其他用藥 ? 冠狀動(dòng)脈血流緩慢現(xiàn)象 (coronary slow flow phenomenon， CSFP) ，指的是冠脈造影發(fā)現(xiàn)正?；驇缀跽５墓诿}遠(yuǎn)端血管造影劑充盈延遲。 ? 雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)并預(yù)防出血。 ? 置入 DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療軍少 12個(gè)月 (I B)。 雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用持續(xù)時(shí)間 ? 術(shù)后阿司匹林 100 mg/d長期維持。也可使用比伐盧定 mg/kg ，其后 mg/kg /h維持。 術(shù)中抗凝藥物： PCI術(shù)前用過普通肝素者， PCI術(shù)中根據(jù) ACT測(cè)定值必要時(shí)追加普通肝素，并可考慮應(yīng)用 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑。根據(jù)中國心血管醫(yī)生臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于富含血栓病變的患者行 PCI時(shí)，可以考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班，推薦劑量 500～ 750ug/次，每次間隔 3～ 5 min，總量 1500～ 2250ug。 ? GP lIb/Ⅲ a受體拮抗劑： PCI術(shù)前使用 GP 1Ib/Ⅲ a受體拮抗劑預(yù)治療是否有利目前仍有爭(zhēng)議。 STEMI的直接 PCI ? 阿司匹林：未服用過阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300 mg，已服用阿司匹林的患者給予 100300 mg口服。建議對(duì)高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并存 ACT水平監(jiān)測(cè)下實(shí)施 PCI。如術(shù)前使用了比伐盧定，那么在PCI 開始前追加 mg/kg ，其后按 mg/kg /h的劑量持續(xù)靜脈滴注。 ACT降至 150180 s以下時(shí)可拔除股動(dòng)脈鞘管。 第六十三頁，共七十五頁。 ? 對(duì)低缺血風(fēng)險(xiǎn) (肌鈣蛋白陰性，無 ST段改變 )的患者，推薦使用保守治療策略。 ? 對(duì)中高度缺血風(fēng)險(xiǎn) (肌鈣蛋白陽性、再發(fā)心絞痛、 ST段動(dòng)態(tài)變化 )，并方案在 24～ 48 h內(nèi)實(shí)施 PCI的患者，可在術(shù)前開始使用肝素 60 U／ kg，或依諾肝素 1 mg/kg /12 h(75歲以上者 mg/kg /12 h)，或磺達(dá)肝癸鈉 2. 5mg／ d皮下注射，或比伐盧定 mg/kg靜脈注射 (其后 mg/kg / h。對(duì)有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素。 ? 除非存在發(fā)生血栓高危險(xiǎn)因素等特殊情況， PCI術(shù)后一般可停用抗凝藥物。 ? 磺達(dá)肝癸鈉不建議應(yīng)用于 eGFR20 ml/min / m 2 的患者；對(duì) eGFR≥ eGFR20 ml/min / m 2的腎功能不全患者不需要減少劑量。 第六十一頁，共七十五頁?；蚩诜娓袢鹇遑?fù)荷劑量 180 mg，維持劑量 90 mg、 2次／ d；或口服普拉格雷負(fù)劑量 60 mg，維持劑量 10 mg/d 。有研究說明，術(shù)后氯吡格雷 150 mg/d，維持 7 d，以后改為 75 mg/d 維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血。 NSTEACS的 PCI藥物治療 ? 阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在 PCI術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量 300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林 100～ 300 mg口服。與血小板糖蛋白GPII b／ III a受體拮抗劑合用者，同術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為5070 U/kg；如未與 GPII b／ III a受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為 70～ 100 U／ kg。冠狀動(dòng)脈造影陰性或病變不需要進(jìn)行介入治療可停用氯吡格雷。 ? 氯吡格雷： PCI術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前 6 h或更早服用者，通常給予氯吡格雷 300 mg負(fù)荷劑量。 擇期 PCI藥物治療 ? 阿司匹林：術(shù)前已接受長期阿司匹林冶療的患者應(yīng)在 PCI前服用阿司匹林 100～ 300 mg。 急性 ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)的血運(yùn)重建治療 對(duì) STEMI的再灌注策略主要建議如下： 建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接 PCI的中心(I A)，假設(shè)患者被送到有急診 PCI設(shè)施但缺乏足夠有資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可考慮上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生 (事先已建立好固定聯(lián)系者 )迅速到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接 PCI(Ⅱ b C)； 急診 PCI中心須建立每天 24 h、每周 7天的應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診 90 min內(nèi)開始直接 PCI(I B)； 如無直接 PCI條件，患者無溶栓禁忌者應(yīng)盡快溶栓治療，并考慮給予全量溶栓劑 (II a A)； 除心源性休克外， PCI(直接、補(bǔ)救或溶栓后 )應(yīng)僅限于開通罪犯病變 (Ⅱ a B)； 在可行直接 PCI的中心，應(yīng)防止將患者在急診科或監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行不必要的轉(zhuǎn)運(yùn) (IIIA)； 對(duì)無血液動(dòng)力學(xué)障礙的患者，應(yīng)防止常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏 (IIIB)。 建議根據(jù) GRACE評(píng)分是否 140及高危因素的多少，作為選擇緊急 (2 h)、早期 (24 h)以及延遲 (72 h內(nèi) )有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。推薦采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè) (GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法。 第五十七頁，共七十五頁。 (4)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 (2)自發(fā)的 ST段動(dòng)態(tài)演變 (壓低 mV或短暫抬高 )。 第五十六頁，共七十五頁。 第五十五頁，共七十五頁。 穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療 ? 具有以下特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善病癥： ? 任何血管狹窄 70％伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者 (I A)； ? 有呼