【正文】 床評價： ? 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； ? 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用強(qiáng)而持久 , 通常停藥后再持續(xù) 710天。 氯吡格雷抵抗： ? 正如阿司匹林抵抗一樣，對于氯吡格雷抵抗還沒有一個明確的、公認(rèn)的定義。估計氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為 4％～ 30%。 第二十一頁，共七十五頁。 氯吡格雷抵抗的可能機(jī)制： 依從性差、藥物劑量缺乏或不適宜、藥物之間的相互作用； 血小板 P2Y12受體等的基因多態(tài)性、 ADP釋放增加以及其他血小板活化途徑的上調(diào)。 抗血小板藥物及其作用機(jī)制 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑 凝血酶 膠原 5羥色胺 腎上腺 素 活化的血小板 COX 抑制劑 阿司匹林 ADP受體拮抗劑 塞氯吡啶 /氯吡格雷 GPIIb/IIIa 受體 血小板活化 磷酸二酯酶抑制劑 P2Y12受體拮抗劑 普拉格雷 阿昔單抗 替羅非班 依替巴肽 第二十四頁，共七十五頁。 ? 纖維蛋白原、血管性假血友病因子、纖維粘連蛋白和 Vitroneetin通過精氨酸 甘氨酸一天冬氨酸系列連接到血小板糖蛋白 Ⅱ b／ Ⅲ a受體上。血小板外表的整合素 GPII b／ Ⅲ a是血小板聚集的最后共同通路 (不管初始的激活途徑 ) ? GPII b／ Ⅲ a受體的拮抗劑通過搶占 GP II b／ IIIa從而拮抗纖維蛋白原、血友病因子 (vWF)或其他配體，從而到達(dá)對血小板聚集的抑制作用。 在導(dǎo)致血小板聚集的眾多傳導(dǎo)通路中 ， 阿司匹林和氯吡格雷等僅能不可逆地抑制其中的一條或幾條通路 ， 從而局部抑制血小板聚集 。 ? ? ? ? ? ? ? GP IIb/IIIa受體拮抗劑 第二十七頁，共七十五頁。 GP II b／ IIIa受體拮抗劑的不良反響有出血和血小板減少癥，沒有證據(jù)說明重復(fù)使用阿昔單抗、埃替非巴肽及替羅非班的潛在風(fēng)險，而這在理論上可以引起變態(tài)反響、對阿昔單抗的中和及血小板減少癥。 ? 口服制劑：至少已有 5個關(guān)于口服劑型的試驗，一項關(guān)于其中 4個試驗的薈萃分析說明，口服 GP II b／ IIIa受體拮抗劑并不比阿司匹林更有效，當(dāng)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時不比撫慰劑有效。 第二十九頁，共七十五頁。另外該藥可能造成血小板計數(shù)下降，這種下降在中斷鹽酸替羅非班的治療后可逆轉(zhuǎn)。 替羅非班在 PCI中的作用機(jī)制： ①通過抑制血小板 Ⅱ b／ Ⅲ a受體，抑制血小板激活和聚集，減輕病變部位的血栓負(fù)荷，減少 PCI術(shù)后急性及亞急性血栓形成； ②可以抑制血小板激活過程中所釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎性反響，從而改善AMI患者行急診 PCI術(shù)后血流和心肌灌注，減少 PCI術(shù)后慢血流及無復(fù)流出現(xiàn)； 第三十一頁，共七十五頁。 第三十二頁，共七十五頁。 ? 半衰期：約為 2h～ 3h ? 達(dá)峰時間：靜脈注射 5min 血小板抑制率＞ 93% ? 作用可逆：停藥 ～ 4h，血小板功能迅速恢復(fù) 第三十四頁，共七十五頁。 使用替羅非班的監(jiān)測問題 血小板計數(shù) ? 負(fù)荷劑量 6h后及用藥期間，至少每日 1次 ? 當(dāng)血小板數(shù)明顯下降時，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測 第三十六頁，共七十五頁。 根據(jù)不同的心血管風(fēng)險的評估，推薦阿司匹林作為一級預(yù)防。從而到達(dá)通過檢測血小板功能判斷預(yù)后，監(jiān)測抗血小板藥物，一個嶄新的個體化抗血小板治療的時代即將到來。 ? 越來越多的研究結(jié)果說明，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林可獲得更大的益處。現(xiàn)有的 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑對于不常規(guī)行早期冠狀動脈血運(yùn)重建的 ACS患者的獲益與風(fēng)險比尚不明確。 第三十九頁，共七十五頁。肝素在體內(nèi)、外都有抗凝作用，通過其精氨酸反響中心使凝血酶以及其他凝血因子的絲氨酸活化中心失活而起抗凝作用。 其抗凝作用機(jī)理包括以下幾個步驟： ①肝素和抗凝血酶 III分子在血液中呈游離狀態(tài)。 ③ AT III構(gòu)象發(fā)生改變后，大大地增加了 AT III與因子 IIa、 IXa、Xa、 XIa和 XIIa的結(jié)合，可使其作用增強(qiáng) 1000倍，形成肝素、 AT III 、凝血酶等因子復(fù)合物，使凝血酶等因子失活，抑制纖維蛋白形成而發(fā)揮抗凝作用。 ④與此同時，肝素從肝素、 AT III 、凝血因子的復(fù)合物中解離出來。 第四十一頁，共七十五頁。 低分子肝素〔 LMWH〕 低分子肝素〔 LMWH〕是肝素分子經(jīng)化學(xué)或酶降解的片段，分子量在40006000之間，實際上， UFH與 LMWH的抗凝活性、藥物動力學(xué)特性以及其它生物學(xué)方面的所有差異都來自于 LMWH的結(jié)合力較低。因此，低分子肝素一抗凝血酶復(fù)合物的抗凝血酶 (Ⅱ a因子 )活性較普通肝素低。 第四十三頁，共七十五頁。低分子肝素 抗凝血酶復(fù)合物能夠滅活在血小板上的因子 Xa，這就進(jìn)一步增強(qiáng)了抗凝效果。 與普通肝素相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)： ①抗栓作用較強(qiáng)，而抗凝作用較弱。 ③ LMWH與巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合較少，因而血漿半衰期較長，是普通肝素的 24倍。 LMWH主要通過腎臟途徑去除，腎功能衰竭的病人生物半衰期延長，輕到中度腎功能衰竭 (肌酐去除率 3080ml／分鐘 )時，伊諾肝素的抗凝血效果僅輕度增加。 ④比較平安，不必經(jīng)常進(jìn)行劑量監(jiān)控。 第四十六頁，共七十五頁。 新型抗凝藥物比伐盧定 (bivalirudin) 比伐盧定是合成的 20肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、特異、可逆性的抑制劑，無論凝血酶處于血液循環(huán)中還是與血栓結(jié)合，本品均可與其催化位點(diǎn)和陰離子結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合，從而直接抑制凝血酶的活性，其去除依賴于腎功能，和劑量及性別無關(guān)，腎功能正常時的半衰期為 25 min，輕度腎功能不全時不影響本品的去除，中度至重度腎功能不全會使本品的去除率下降約 20％，而透析患者那么可下降 80％，應(yīng)適當(dāng)減量并監(jiān)測活化凝血時間 (activated clotting time， ACT)。 第四十八頁，共七十五頁。通過結(jié)構(gòu)改進(jìn)，顯著增加了對抗凝血酶 (AT)的親和力，優(yōu)化了藥代動力學(xué)特性?；沁_(dá)肝癸鈉可靜脈或者皮下給藥。血漿濃度上升迅速而下降緩慢，達(dá)血漿峰濃度的時間不到 2 h，半衰期大約 17 h，因此抗栓活性可維持 24 h。 磺達(dá)肝癸鈉的藥物臨床試驗確定的最佳答案劑量為 。給藥 34 d后到達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度。由于個體內(nèi)和個體間的變異性均很小，因此可以固定劑量給藥而無需調(diào)整。當(dāng)肌酐去除率 20ml／ min時，禁忌使用。 PCI指南 ? 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介人心臟病學(xué)組和中華心血管病雜志編輯委員會在近年臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)的根底，結(jié)合我國的臨床實踐，對這一領(lǐng)域的治療決策、治療方案、特殊患者處理、同術(shù)期藥物治療、一級預(yù)防等問題進(jìn)行了全面討論。達(dá)成共識，編寫了中國PCI指南 2024簡本。 為了便