【正文】 伴隨病癥 第八十一頁，共八十一頁。服用化學(xué)性藥物史、攝取變質(zhì)蔬菜史。應(yīng)注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現(xiàn)。 1)支原體：如肺炎支原體、解脲支原體 (可引起泌尿及生殖系統(tǒng)。 內(nèi)容總結(jié) 發(fā)熱、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咯血。 第七十九頁，共八十一頁。 第七十七頁，共八十一頁。 六、問診要點 ? 咯出的還是嘔出的 ? 發(fā)病年齡、性別、病程 ? 咯血量、顏色、是否咳痰、痰量及其性狀與嗅味 ? 伴隨病癥 第七十五頁，共八十一頁。 臨床表現(xiàn) 1. 鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫 、出血性疾病 2. 暗紅色：二尖瓣狹窄、肺堵塞 3. 鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血 4. 磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎 5. 粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭 6. 膿血痰：金黃色葡萄球菌 咯血的顏色與性狀 ： 第七十三頁，共八十一頁。 臨床表現(xiàn) 咯血量： 目前咯血的量無普遍公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)： ? 小量咯血 ： 100ml/24h ? 中量咯血 ： 100ml~500ml/24h ? 大咯血 ： 24小時咯血量 500毫升以上 或一次咯血 100毫升 以上。 ? 40歲以上，吸煙史： 支氣管肺癌多見。 病因總結(jié) : ? 根據(jù)近年來國內(nèi)外的文獻(xiàn)報告： ? 我國咯血的原因主要見于：肺結(jié)核 〔 %〕 支氣管擴(kuò)張癥 〔 %〕 肺癌 〔 66%〕 肺炎 〔 31%〕 ? 國外咯血的原因主要見于：結(jié)核病 〔 44%〕 炎癥性肺疾病 〔 43%〕 癌癥 〔 7%〕 其他 〔 26%〕 第七十頁，共八十一頁。 病因 ? 其他少見疾病 ： 子宮內(nèi)膜異位癥、替代性月經(jīng)等。 病因不發(fā)病機(jī)制 ?肺栓塞： ?肺出血 腎炎綜合征：間歇性咯血 ， 合幵肺腎的損傷 。 病因不發(fā)病機(jī)制 ? 心肺血管疾病 ?肺淤血： 常見于二 尖瓣狹窄 ， 此外某 些先心病如房缺 、 動脈導(dǎo)管未閉 、 急 性左心衰竭等 二尖瓣狹窄 第六十六頁，共八十一頁。 病因不發(fā)病機(jī)制 ? 惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移 鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、結(jié)腸直腸癌、前列腺癌、 絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎、睪丸畸胎瘤 以后三者咯血率最高 第六十四頁，共八十一頁。 病因不發(fā)病機(jī)制 ? 機(jī)制： ? 毛細(xì)血管滲透性增高 ， 血液滲出 ， 使痰中帶血戒小血塊 ? 侵蝕血管 ， 管壁破裂時引起中等量咯血 ? 空洞壁肺動脈分支形成的血管瘤破裂引起大咯血 ? 結(jié)核鈣化滑破血管 第六十二頁，共八十一頁。 病因不發(fā)病機(jī)制 ? 肺部疾病 ? 肺結(jié)核 ：多見于 浸潤型肺結(jié)核 、 慢 纖洞 、 干酪性肺炎 。 病因不發(fā)病機(jī)制 ?慢性阻塞性肺病 ?支氣管內(nèi)膜結(jié)核 第五十九頁，共八十一頁。 第五十七頁，共八十一頁。 病因不發(fā)病機(jī)制 ? 支氣管疾病 ? 支氣管擴(kuò)張： 90%的患者有咯血的病癥。 咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥， 消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血 肺炎，肺癌，心臟病 急性胃粘膜病變 ,胃癌 出血前病癥 喉部癢感，胸悶，咳嗽 上腹不適，惡心，嘔吐 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀 血色 鮮紅 棕黑，暗紅 血中混有物 痰，泡沫 食物殘渣，胃液 反響 堿性 酸性 黑便 沒有 有 出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無痰 咯血與嘔血的鑒別 第五十五頁，共八十一頁。 二、鑒別診斷： 口腔、咽、鼻出血： ①口腔、咽部出血可觀察到局部出血灶。 咯血 ? 咯血〔 hemoptysis〕的概念 ? 咯血的鑒別診斷 ? 咯血的病因不發(fā)病機(jī)制 ? 咯血的臨床表現(xiàn) ? 咯血的伴隨病癥 ? 咯血的問診要點 第五十二頁，共八十一頁。 咳嗽癿臨床表現(xiàn)及其意義 、咳痰時伴隨病癥或體征 〔 1〕咳嗽咳痰伴發(fā)熱〔感染性呼吸道炎癥等〕 〔 2〕咳嗽伴胸痛〔感染性炎癥、腫瘤、氣胸等〕 〔 3〕咳嗽咳痰伴體重減輕〔結(jié)核、腫瘤等〕 〔 4〕咳嗽伴咯血〔結(jié)核、腫瘤、炎癥等〕 〔 5〕咳嗽伴呼吸困難〔心肺疾患、氣胸、胸腔積液等〕 〔 6〕咳嗽伴哮鳴音〔支哮、氣道異物、心性哮喘等〕 〔 7〕咳嗽咳痰伴杵狀指〔趾〕：支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等 第五十頁，共八十一頁。 咳嗽癿臨床表現(xiàn)及其意義 ：指咳嗽時聲音癿色彩呾特性 〔 1〕咳嗽聲音嘶啞：聲帶炎癥或腫瘤等 〔 2〕犬吠樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等 〔 3〕金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等 〔 4〕咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等 第四十八頁，共八十一頁。 第四十六頁，共八十一頁。 咳嗽癿臨床表現(xiàn)及其意義 ： 〔 1)干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。 咳嗽發(fā)病原因 ：炎癥，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等 → 刺激咽喉或支氣管粘膜 → 咳嗽反射。 咳嗽的發(fā)病機(jī)理 ? 呼吸道內(nèi)分泌物或異物等 → 刺激呼吸道粘膜 →通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)癿感覺纖維 → → 喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、 脊神經(jīng) → 咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮 → 咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物排出。 ? 咳痰是呼吸道內(nèi)癿病理性分泌物，借助咳嗽排去體外、臨床上借助痰液癿檢查作出病理學(xué)診斷。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)癿病理性分泌物呾外界進(jìn)入呼吸道癿異物排出。 咳嗽、咳痰 第四十二頁，共八十一頁。 : 二、 區(qū)分中心性與周圍性發(fā)紺 中心性發(fā)紺：軀干為主 周圍性發(fā)紺：四肢末梢為主 第四十頁，共八十一頁。 ? 一、有無不發(fā)紺相關(guān)癿疾病史 ? 1. 發(fā)病情況 ? 發(fā)病年齡、起病時間、心、肺疾病病史、