【正文】 讓更多的患者獲得二次生命 第一百二十一頁，共一百二十一頁。心臟復(fù)蘇中最常用、最有效的藥物。一手閉合被復(fù)蘇者雙鼻孔 (或用頰部壓住雙鼻孔 )，一手托起下頜。 內(nèi)容總結(jié) C P C R Candiopulmonary Cerebral Resuscitation。 小 結(jié) ? 心跳呼吸驟停診斷 ? 根底生命支持〔 A、 B、 C、 D〕 ? 首選用藥途徑和藥物 ? 程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、社會化、專業(yè)化 ? 早 CPCR、早除顫、早開胸按壓 第一百一十九頁，共一百二十一頁。 ?一個勞動者。 ?我們不能僅滿足于把人救活。 第一百一十七頁，共一百二十一頁。 腦死亡診斷 ? 腦死亡診斷 ? 深昏迷，對外界刺激無反響 ? 無自主呼吸 ? 無自主運動，肌肉無張力 ? 腦干功能和腦干反射消失，體溫調(diào)節(jié)紊亂 ? 腦電圖呈等電位 ? 上述表現(xiàn)持續(xù) 72小時 (24~48小時 ) ? 且排除低溫、鎮(zhèn)靜或肌松藥等因素的影響 第一百一十六頁，共一百二十一頁。 ? 我國腦死亡標(biāo)準(zhǔn) (草案 )專家研討會 ? 1999年 5月 10~12日在武漢舉行。 ? 1971年美國提出腦干死亡就是腦死亡。 ? 1966年美國提出腦死亡是臨床死亡的標(biāo)志。 第一百一十四頁，共一百二十一頁。 ? 大多數(shù)醫(yī)學(xué)與法律以腦死亡為死亡，應(yīng)停止搶救?？扇纹渌劳?。 復(fù)蘇的結(jié)局和停止搶救 ? 大腦皮質(zhì)死亡 ? 意識消失，但有呼吸及腦干功能。 ?只要心電活動存在，那怕是室顫或頻死QRS波，也應(yīng)認(rèn)為還有時機恢復(fù)自主循環(huán)。 第一百一十二頁，共一百二十一頁。 ? 照應(yīng)反響 —清醒。 ? 瞳孔對光反射 —中腦。 CPCR—Conclusion ? 早期判斷 CPCR預(yù)后重要性 ? 全力以赴救治 ? 一般性治療 ? 停止搶救 ——不僅是醫(yī)學(xué)問題 , 更是社會問題 ?判斷預(yù)后時機 ? 復(fù)蘇后 40~72h判斷 ? 神經(jīng)細(xì)胞損害 , 缺血后 2~5d 第一百一十一頁，共一百二十一頁。 復(fù) 蘇 結(jié) 局CPCR— Conclusion 第一百零九頁，共一百二十一頁。 ? 應(yīng)糾正貧血、血小板減少，防止 DIC。 ? 防止 DIC:抗凝治療，凝血酶原時間小于對照值 30%為宜。 血液系統(tǒng)監(jiān)測，防治 DIC ? 監(jiān)測 :酸堿、液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)代謝支持。必要時胃鏡下激光止血。 如 pH＜， 抗酸藥 、 H2受體阻滯劑 。 肝、胃腸功能監(jiān)測 ? 腸鳴音未恢復(fù)宜行胃腸減壓 。 ? 及早使用利尿劑可預(yù)防腦水腫和急性腎衰發(fā)生 。 ? 急性腎小管壞死引起尿少是常見的心跳驟停并發(fā)癥 。 ? 早期尿少為低血容量或腎血管痙攣 。 腎功能監(jiān)測 ? 留置導(dǎo)尿 ， 觀察尿比重 、 pH， 記 24小時出入量 。加強監(jiān)測 ， 及早發(fā)現(xiàn) ， 針對性治療 。 ? 控制 ～ ， PaO213kPa(100mmHg) 以上 ，～ kPa(25～ 35mmHg)。 監(jiān)測 CVP 第一百零四頁，共一百二十一頁?？陕?lián)合應(yīng)用強心藥、正性肌力藥和減輕后負(fù)荷藥物。 ? 復(fù)蘇過程中，血壓不易穩(wěn)定，與血容量、心肌損害、心律失常、酸中毒等有關(guān)，要進(jìn)行針對性治療。 應(yīng)監(jiān)測前 、 后負(fù)荷 、 心縮力 、 心律 。 無效可用異丙基腎上腺素 。 維持有效循環(huán)功能 ? 異搏停是治療陣發(fā)性室上性心動過速而 QRS波不增寬的首選藥物 。 ? 溴芐胺適用于利多卡因與除顫無效反復(fù)發(fā)作的室顫 ， 也適用于利多卡因 、 普魯卡因酰胺未能抑制的有脈搏的室顫 。 ? 普魯卡因酰胺適用于利多卡因不能控制的室性心律紊亂 。 ? 心律失常是再次停跳的主要原因 。 維持改善循環(huán)功能 ? 防止心臟再停跳 。 腦復(fù)蘇措施 ? 促進(jìn)代謝 ? ATP、 CA、 胞二磷膽堿、腦活素 ? 鈣通道阻滯劑 ? 硝苯吡啶、氟苯桂嗪 ? 興奮性氨基酸拮抗劑 ? MK80、 右甲嗎喃 ? 其它 ? 氯酯醒、安宮牛黃、高壓氧、控制性過度通氣 ? 監(jiān)測顱內(nèi)壓 ? 顱內(nèi)壓異常升高，可靜注硫賁妥鈉 3mg/kg 第一百頁，共一百二十一頁。 ?止痙 ? 痙攣抽搐時，腦耗氧增加 100~400% ? 巴比妥類，安定，冬眠。 ? 復(fù)蘇第一個 24h尿量可超出入量 500～ 1000ml ?激素減輕腦水腫 ? 地米 ， 6h后 。 根本內(nèi)容 ?全身支持 ?呼吸 :機械通氣，保持正常 PaCO2 ?循環(huán) :維持較高血壓以利腦灌注 ?腎功能 ?抗感染 ?營養(yǎng)支持 … ?腦復(fù)蘇 第九十八頁，共一百二十一頁。 第九十六頁，共一百二十一頁。 復(fù)溫后 1~2天再停用輔助降溫藥 。 PRT—Hypothermia ? 腦復(fù)蘇是重點和關(guān)鍵 —CPCR成功標(biāo)志 ? 低溫是眾多措施中有效、肯定方法之一 ? 降溫 :早 (5min)深 (33~35℃ )快 (30min)夠 ? 全身淺低溫 :亞冬眠 35℃ 冬眠 32℃ 頭部深低溫 28℃ ? 體溫降至 28℃ 易誘發(fā)室顫 ? 降溫前先用降溫輔助藥物 ， 如丙嗪類 、 安定 、 硫噴妥鈉或巴比妥類 ， 以防寒戰(zhàn) 。 腦復(fù)蘇 腦代謝的特點 ? 氧耗量大 ? 腦重量占體重 2% 、耗氧量占全身 20~25% ? 血流量占全身 15% ? 正常腦血流 4560ml/min/100g，低于 20ml/min腦功能損害為神經(jīng)功能臨界值，停于 8ml/min為腦衰竭臨界值。 起搏器 第九十二頁，共一百二十一頁。 第九十頁，共一百二十一頁。 第八十八頁，共一百二十一頁。 ? 用法 :10%氯化鈣 2~4mg/kg，緩慢靜脈注射。 ? 故搶救心跳驟停，不宜常規(guī)補鈣。 ? 心跳驟停后發(fā)生再灌注損傷，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，補鈣過多致高鈣血癥，可能反而有害。 ? 動脈血氣指導(dǎo)，寧酸勿堿，寧少勿多 第八十七頁，共一百二十一頁。 碳酸氫鈉 ? 某時有利 :原先存在代謝性酸中毒，三環(huán)類或苯巴比妥類中毒，長時間停跳或復(fù)蘇?？赡苁雇瑫r輸入的兒茶酚胺類藥物失活。組織酸中毒似乎也不影響腎上腺能反響性。 第八十五頁，共一百二十一頁。 ? 動態(tài)形成代謝性酸中毒 :低血流灌注 → 組織酸中毒 → 酸血癥，取決于心跳停止時間及血流灌注水平，低血流使組織的 CO2不能灌洗出來，應(yīng)用堿性藥未必能糾正。 Drugs碳酸氫鈉 ? 混合性酸中毒 :代謝性、呼吸性。總量 3mg可獲完全性迷走神經(jīng)阻滯。 ? 用法 :心跳停止 :1mg IV， 3～ 5min重復(fù)。 ? 用途 :竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等。 Drugs利多卡因 ? 糾正室性心律失常 :室性早搏、室性心動過速及室顫 ? 提高室顫和電除顫閾值 ? 首次量 :1~? 追加量 :~? 8~10min重復(fù) ? 維持量 :2~4mg/min ? 總量＜ 3mg/kg 第八十三頁，共一百二十一頁。 ? 血管加壓素能否取代腎上腺素，還需循證支持。 ? 血管加壓素與腎上腺素相比可提高重要器官的灌注，增加大腦供氧，改善神經(jīng)預(yù)后，提高復(fù)蘇成功率。 第八十一頁，共一百二十一頁。 ? 大劑量 (1992指南 ):重復(fù)劑量遞增 ( 5mg/次 ) 每次5mg/次間斷應(yīng)用，根據(jù)體重 (每次 )。 腎上腺素 劑量之爭 ? 70年代制定復(fù)蘇指南時假定 :靜脈注射 1mg與心內(nèi)注射 1mg作用相當(dāng)，是為“標(biāo)準(zhǔn)劑量〞的由來。 Drugs ?“新三聯(lián)〞“老三聯(lián)〞 ?! ?“心三聯(lián)〞“呼三聯(lián)〞 ?! ?均無科學(xué)依據(jù)，百弊而無一利 ?國外文獻(xiàn)從無報道 ?正規(guī)教科書已不載入 ?堅決擯棄不用，至囑 !!! 第七十九頁，共一百二十一頁。碳酸氫鈉不宜。 ? 氣管內(nèi)給藥 :腎上腺素、利多卡因、溴芐胺、阿托品、納絡(luò)酮等，用鹽水稀釋 510ml。 Drugs給藥途徑 ? 給藥途徑 :首選肘前靜脈、氣管、心內(nèi)注射 ? 肘前靜脈 :起效快，不需要中斷胸外按壓，氣管插管者選用頸內(nèi)、外靜脈。 第七十六頁，共一百二十一頁。 第七十五頁，共一百二十一頁。單相波形電除顫 :首次電擊能量 200 J，第二次 200300 J，第三次 360 J。 Defibrillation 第七十四頁，共一百二十一頁。 兒童 2J/kg。 除顫電極部位 ? 標(biāo)準(zhǔn)位 :胸骨右緣 2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線 ? 前后位 :胸骨右緣 2～ 3肋間、背部肩胛骨下角 胸骨右緣第二肋間 左側(cè)第五肋間腋前線 第七十二頁，共一百二十一頁。 第七十頁，共一百二十一頁。 2024指南提出公眾除顫方案 ?PAD, pubilic access difibrillation ?公眾啟動除顫 ?AED,automated external difibrillation ?自動體外除顫 ?AHA推薦放置 AED場所 : ?5年內(nèi)發(fā)生過心跳驟停 ? 未來 5年內(nèi)可能發(fā)生心跳驟停 1/1000人年 ? 當(dāng)?shù)?EMSS不能在 5分鐘到達(dá)的地區(qū) ?AED=“滅火器〞 第六十九頁，共一百二十一頁。 ?數(shù)分鐘內(nèi)，室顫有可能轉(zhuǎn)為更惡性的心律失常 (細(xì)顫、電機械別離、心室停頓 ) 第六十七頁，共一百二十一頁。