【正文】 第39頁 共39頁。 第一百一十條【本數(shù)的規(guī)定】 本辦法所指以上、以下包含本數(shù)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上二年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。 第一百零七條【配套管理辦法授權(quán)】 市勞動保障部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險配套管理辦法。 第一百零五條【原農(nóng)村城市化人員】 原農(nóng)村城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險和繳費。 第一百零三條【企業(yè)補充醫(yī)療制度原則】 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補充醫(yī)療保險費，用于支付企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇，從職工福利費中列支，具體辦法由市政府另行規(guī)定。 第一百零一條【行政復議和行政訴訟】 醫(yī)療保險關(guān)系行政相對人對市勞動保障部門、市社會保險機構(gòu)做出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。 第九十九條【妨礙檢查的法律責任】 妨礙、阻撓市勞動保障部門、市社會保險機構(gòu)工作人員檢查和調(diào)查取證的，按照《中華人民共和國治安管理處罰法》的規(guī)定處理。 第九十七條【參保單位弄虛作假的法律責任】 參保單位為不符合我市醫(yī)療保險參保范圍的人員辦理醫(yī)療保險參保的，該參保人的醫(yī)療保險關(guān)系無效，已繳納的醫(yī)療保險費分別退給參保單位和個人，同時，市社會保險機構(gòu)可對參保單位處以5000元以上10000元以下的罰款；對醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金已支付的費用，由市社會保險機構(gòu)追回；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法機關(guān)處理。 第九十五條【定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店違約的法律責任】 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反與社會保險機構(gòu)所簽訂協(xié)議的約定，按協(xié)議規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法機關(guān)處理。 第九章法律責任 第九十四條【用人單位的法律責任】 用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，按《社會保險費征繳暫行條例》和《勞動保障監(jiān)察條例》的相關(guān)規(guī)定處理。 第九十二條【丟失社會保障卡的責任承擔】 參保人的社會保障卡丟失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機構(gòu)可向醫(yī)療機構(gòu)或冒用人追償。 第九十一條【社會保障卡的管理】 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應出示本人的社會保障卡。 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店不能按規(guī)定要求提供或者提供全部資料的，市社會保險機構(gòu)可拒付相應的費用。 舉報內(nèi)容核實后，市社會保險機構(gòu)從獎勵經(jīng)費中對署名檢舉人予以獎勵，具體辦法另行制定。 市社會保險機構(gòu)應為參保單位和參保人查詢提供便利。 第八十八條【參保情況公開】 參保單位應將醫(yī)療保險費的繳交情況每半年向職工公布。 第八十七條【醫(yī)療保險專家委員會】 市社會保險機構(gòu)設立醫(yī)療保險專家委員會，開展下列工作： （一）為市勞動保障部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療方面的技術(shù)意見； （二）為市社會保險機構(gòu)進行醫(yī)療保險監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導，對監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見； （三）為市社會保險機構(gòu)設立醫(yī)療保險門診大病病種等提供專家意見； （四）對參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)因出院發(fā)生的爭議提供專家意見，對異常醫(yī)療費用的合理性進行全面評估； （五）市社會保險機構(gòu)指派的其他醫(yī)療保險工作。 第八十六條【相關(guān)職能部門的監(jiān)管】 市價格管理部門應加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行國家、XX省、本市醫(yī)療服務和藥品價格政策的監(jiān)督。 第八十四條【外部監(jiān)督原則】 財政、審計部門依法對醫(yī)療保險基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進行定期審計，并將審計結(jié)果向市社會保險監(jiān)督委員會通報。 由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員在其他地方長期居住的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險費中劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的金額按月進入其領取養(yǎng)老保險金的銀行賬戶，不再享受本辦法第四十三條規(guī)定的待遇。 第八十條【到就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)報銷的范圍】 住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費用或綜合醫(yī)療保險參保人門診發(fā)生的醫(yī)療費用，有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理審核報銷： （一）就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的； （二）經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外購買基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的處方藥； 第八十一條【報銷時限及所需資料】 參保人應在醫(yī)療費用發(fā)生之日（住院從出院日）起12個月內(nèi)提交以下資料辦理報銷手續(xù)： 轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復印件、疾病診斷證明（門診）、出院診斷證明書或出院小結(jié)（住院）、費用明細清單、原始收費收據(jù)、用人單位證明和社會保障卡等資料。 第七十九條【到結(jié)算醫(yī)院報銷的范圍】 住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機構(gòu)提出申請，由結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定予以審核報銷： （一）因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診費用； （二）因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用； （三）就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的。 第七十七條【結(jié)算范圍】 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)或購買藥品所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算： （一）屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金、生育醫(yī)療保險基金支付范圍的，由定點醫(yī)療機構(gòu)如實按規(guī)定記賬； （二）屬于個人賬戶支付范圍的，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，應當直接向參保人收取。 市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂的協(xié)議應約定結(jié)算方式。 第七十五條【定點零售藥店對個賬購藥管理】 定點零售藥店對參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶購買藥品時，應審查以下內(nèi)容： （一）參保人使用的社會保障卡是否為參保人本人所有； （二）參保人購買處方藥時是否具有定點醫(yī)療機構(gòu)出具的處方； （三）參保人購買非處方藥時，其個人賬戶積累額是否達到1個月市上年度在崗職工月平均工資。 第七十四條【定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人身份查驗】 定點醫(yī)療機構(gòu)在接受參保人就醫(yī)并對其發(fā)生的醫(yī)療費用記賬的，應查驗參保人身份。 定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，應征得參保人的同意。 定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間至少2年以上，以備市社會保險機構(gòu)審驗。 定點醫(yī)療機構(gòu)應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單。 第七十條【定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店內(nèi)部管理】 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應當建立醫(yī)療保險的專門管理機構(gòu)，建立與醫(yī)療保險制度相適應的內(nèi)部管理制度，實行自我管理、自我約束。 第六十八條【定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的醫(yī)療服務原則】 定點醫(yī)療機構(gòu)應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費”的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供醫(yī)療服務。市社會保險機構(gòu)根據(jù)評定結(jié)果對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎勵，獎勵經(jīng)費列入市社會保險機構(gòu)的部門預算。 第六十七條【定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的管理及等級評定】 市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進行管理。 在同等條件下，連鎖直營藥店和可24小時提供服務的、不經(jīng)營除藥品、醫(yī)療器械以外的商品的零售藥店可優(yōu)先選擇確定為定點零售藥店。 企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務。 市社會保險機構(gòu)應當優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)；非營利性醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)市社會保險機構(gòu)選擇確定為定點醫(yī)療機構(gòu)的，不得拒絕；非營利性醫(yī)療機構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險服務需要的，由市社會保險機構(gòu)選擇醫(yī)療條件和社會信譽較好的民營醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)，或選擇管理條件和社會信譽較好的零售藥店作為定點零售藥店。 參保人因工出差、探親，在國外或港、澳、臺地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)本人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準及市級醫(yī)院償付標準予以報銷。 參保人在國內(nèi)異地就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，審核