7醫(yī)院等級評審申請書(參考版)
2024-09-23 00:15本頁面
【正文】 。分。我院保證所提供的各類資料真實可靠，如有虛假，愿意承擔相應責任。 a49 院級重點專科（請?zhí)顚懢唧w名稱） 。 第 1 頁 共 13 頁 醫(yī)院等級評審申請書 附件 **省醫(yī)院等級評審申請書 醫(yī)院名稱 醫(yī)院性質 醫(yī)院類別 執(zhí)業(yè)許可證號 醫(yī)院地址 郵政編碼 醫(yī)院原等級級等 申請等級級等 申請時間年月日 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 **省衛(wèi)生廳制 a 基本情況 a1 床位與建筑 a11 編制總床位數張，實際開放張 a12 建筑設施 a121 醫(yī)院占地面積（ m2） a122 醫(yī)院建筑總面積（ m2） 第 2 頁 共 13 頁 a1221 業(yè)務用房建筑總面積（ m2） a12211 門診建筑面積（ m2） a12212 住院建筑面積（ m2） a1222 輔助用房建筑面積（ m2） a1223 生活用房建筑面積（ m2） a123 每床建筑面積（ m2） a124 病房每床凈使用面積（ m2） a2 任務 a21 醫(yī)療任務（申請評審前 1 年） a211 服務范圍 a2111 醫(yī)院所在縣（市、區(qū)）人口數（人） a2112 醫(yī)院 醫(yī)療服務覆蓋人口數（人） a2113 掛鉤縣級醫(yī)院數（所） a2114 掛鉤社區(qū)衛(wèi)生服務機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）數（所） a212病人來源 a2121 住院病人主要來源 a21211 期內出院總人數人 a212111 來自醫(yī)院所在區(qū)（縣）出院病人數人占出院總人數的％ a212112 來自醫(yī)院所在區(qū)（縣）外出院病人數人占出院總人數的％ a213 就診病人疾病構成 a2131 急診病人前十位疾病構成（順位） a21311（疾病名稱）占急診總人數的％ a21312（疾病名稱）占急診總人數的％ a21313 第 3 頁 共 13 頁 （疾病名稱）占急診總人數的％ a21314（疾病名稱）占急診總人數的％ a21315（疾病名稱）占急診總人數的％ a21316（疾病名稱）占急診總人數的％ a21317（疾病名稱）占急診總人數的％ a21318（疾病名稱）占急診總人數的％ a21319（疾病名稱）占急診總人數的％ a213110（疾病名稱）占急診總人數的％ a2132 住院病人前十位疾病構成（順位） a21321（疾病名稱）占出院總人數的％a21322（疾病名稱）占出院總人數的％ a21323（疾病名稱）占出院總人數的％ a21324（疾病名稱）占出院總人數 的％ a21325（疾病名稱）占出院總人數的％ a21326（疾病名稱）占出院總人數的％a21327（疾病名稱）占出院總人數的％ a21328（疾病名稱）占出院總人數的％ a21329（疾病名稱）占出院總人數的％ a213210（疾病名稱）占出院總人數的％ a2133 住院病人前五位死亡原因構成（順位） a21331（死亡原因）占死亡總人數的％ a21332（死亡原因）占死亡總人
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