【正文】 ?？己说梅植扇∪粘z查和檢查相結(jié)合的方法確定，日常檢查占考核總分的 60%，檢查占考核總分的 40%。對違反規(guī)定的，限期整改，并予以處罰。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實提供醫(yī)療費(fèi)用審核所需的診療資料及賬目清單。要加強(qiáng)對參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核，及時與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不予支付。對查出的問題依法處理。第三十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自將分支或協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，或為未取得定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供個人賬戶金消費(fèi)記賬及醫(yī)療保險結(jié)算服務(wù)的，經(jīng)查實，責(zé) 令退回違規(guī)費(fèi)用，直接取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險定點資格。第三十條 有下列情況之一的，視為其它不規(guī)范醫(yī)療行為： （一）護(hù)理級別記錄與病情不符的； （二）無手術(shù)、輸血等指征進(jìn)行丙肝、梅毒和艾滋病抗體等檢測的； （三）不合理使用藥物治療的； （四）入院時進(jìn)行非必要項目檢查，套餐式檢查的； （ 五）不按規(guī)定進(jìn)行出院帶藥的； （六）過度診療； （七）其他屬于不規(guī)范醫(yī)療行為情形。有下列情況之一的，視為違規(guī)收費(fèi)： （一）無醫(yī)囑有收費(fèi)的； （二）有醫(yī)囑無檢查報告結(jié)果，有收費(fèi)的； （三）多計費(fèi)多收費(fèi)的； （四）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的； （五）其他屬于違規(guī)收 費(fèi)的情形。發(fā)現(xiàn)且查實冒名住院的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以 25 倍罰款，上繳同級國庫，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險定點資格三個月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。第二十八條 冒名住院。有下列情況之一的，視為虛假住院： （一）病程記錄及醫(yī)囑與病情不符的； （二）病程記錄與護(hù)理記錄為同一筆跡的； （三）住院病歷內(nèi)容有偽造的； （四）醫(yī)囑與每日收費(fèi)、治療清單不符的； （五）有入院手續(xù)無住院病歷的； （六）有住院病歷無實人住院的； （七）有結(jié)算記錄無住院病歷的； （八）有加床記錄無床無人的； （九）一床多人的； （十）其他屬于虛假住院的行為。一個內(nèi)，初次查實分解住院的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；第二次查實的 ，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。第二十六條 分解住院。有下列情況之一的，視為掛床住院： （一）醫(yī)囑無外出檢查治療項目的； （二）患者無住院所需洗漱用品及其他生活用品的； （三）病歷中無出院醫(yī)囑的； （四）有住院病歷，但無檢查檢驗結(jié)果的； （五）未履行正式請假手續(xù)的； （六）屬于掛床住院的其他行為。一個內(nèi)，初次查實入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；第二次查實的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。第四章 違規(guī)與處罰第二十四條 入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)。參保人員出院時，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)設(shè)備等原因，確需安排參保人員到其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療的，其醫(yī)療費(fèi)用與在本院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用合并結(jié)算。 （五）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咿k理出院手續(xù)時應(yīng)當(dāng)打印《基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用結(jié)算單》，參保人員或家屬核對后簽字并登記參保人員聯(lián)系方式。（四 )參保人員符合出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)出院的 ,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)下達(dá)出院通知；參保人員無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由參保人員本人承擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院、定點醫(yī)療機(jī) 構(gòu)未下達(dá)出院通知的，其費(fèi)用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。 （三）嚴(yán)格請假制度。 第二十二條 住院管理 （一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門制訂的入、出院標(biāo)準(zhǔn)和 ICD 病種目錄管理規(guī)定。 （四）參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，應(yīng)及時準(zhǔn)確上傳社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，信息上傳不符合要求的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。 （二）建立門診病歷登記保管制度，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?。對上傳信息不及時或信息內(nèi)容不全，影響系統(tǒng)結(jié)算和系統(tǒng)考核的，視情節(jié)輕重給予通報批評、限期整改。第十九條 定 點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險支付范圍以外的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)當(dāng)征求參?；颊叩囊庖?，嚴(yán)格執(zhí)行病人或家屬簽字制度。第十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)備藥應(yīng)滿足參保人員需求，藥品使用應(yīng)首選療效好、價格較低的目錄內(nèi)藥品，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型。第十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》等有關(guān)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。 第十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，遵守有關(guān)檢查、治療、用藥、住院、出院、轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院等規(guī)定。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂、解除或終止協(xié)議，應(yīng)向人力資源社會保障行政部門備案。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前一個月通知對方。第十二條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。第三章 管理與服務(wù)第十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，根據(jù)工作需要配備工作人員。第十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、法人、法定代表人、所有制形式、服務(wù)范圍等情況發(fā)生變化的，應(yīng)在依法履行相關(guān)手續(xù)后 15 日內(nèi)，向人力資源社會保障部門備案，并重新接受醫(yī)療保險定點資格的審查。原則上按每 3000 名參保人員確定一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自然村不足 3000 名參保人員的可按一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。市人力資源社會保障行政部門組織有關(guān)人員，對縣（市、區(qū)）確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，抽查不符合條件的責(zé)令縣（市、區(qū)）取消其定點資格?？h（市、區(qū)）根據(jù)確定的定點資格認(rèn)定實施方案，在審核申請材料的基礎(chǔ)上，組織考核小組現(xiàn)場考核；形成初步意見，經(jīng)研究后確定定點名單，通過門戶網(wǎng)站向社會公示。縣（市、區(qū)）人力資源社會保障行政部門受理并審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點申請材料。在進(jìn)行資格認(rèn)定前 1 個月向社會公 布開展定點工作的有關(guān)信息，在相關(guān)媒體和門戶網(wǎng)站發(fā)布定點公告。縣（市、區(qū)）開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點工作應(yīng)根據(jù)國家和省、市關(guān)于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定，結(jié)合參保人數(shù)增加數(shù)量、參保人員醫(yī)療需求及縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險工作情況，研究制定定點資格認(rèn)定實施方案，主要包括資格認(rèn)定數(shù)量、時間、材料申報審核和審批程序等。綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保險參保人員住院和門診診療服務(wù)，門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保險參保人員門診診療服務(wù)。第六條 愿意承擔(dān)濟(jì)寧市醫(yī)療保險定點服務(wù)并符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向人力資源社會保障行政部門提出書面申請，同時提供下列材料： （一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件，有對外服務(wù)資格的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)收費(fèi)許可證》副本及復(fù)印件； （二）營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供 《工商營業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件； （三）《法人資格證書》或《組織機(jī)構(gòu)代碼證書》副本及復(fù)印件； （四）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單及質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門計量檢查合格證明材料； （五）上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)情況以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)能力的材料； （六）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評定等級證書》及復(fù)印件或相應(yīng)等級的證明材料； （七）符合衛(wèi)生計生行政部門認(rèn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的證明材料； （八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)以及與醫(yī)療保險相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)管理制度等材料； （九）醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體職工參加社會保險和繳納社會保險費(fèi)的證明材料。第五條 經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可向人力資源社會保障行政部門申請定點資格。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并對其履行服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行日常監(jiān)督和檢查。第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)人力資源和社會保障行政部門資格審查，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé) 任的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 一、行政執(zhí)法主體（ 6 家） 上海市人力資源和社會保障局 上海市外國專家局 上海市醫(yī)療保險辦公室 上海市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心 上海市外來人員就業(yè)管理中心 上海市勞動保障監(jiān)察總隊 二、主要行政執(zhí)法 事項（ 67 項） （一）行政許可事項（ 10 項） 設(shè)立職業(yè)中介機(jī)構(gòu)審批 設(shè)立人才中介服務(wù)機(jī)構(gòu)及其業(yè)務(wù)范圍的審批 對舉辦人才交流會的批準(zhǔn) 對介紹外國文教專家來華工作的境外組織資格認(rèn)可 對外國專家來華工作的許可 外國人來滬就業(yè)許可 臺港澳人員來滬就業(yè)許可 職業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)許可 社會保險費(fèi)緩繳