【正文】 實施全面質(zhì)量管理的基本要求 1. 質(zhì)量管理的制度 、 規(guī)程 、 政策建立健全 2. 質(zhì)量管理的制度 、 計劃 、 培訓(xùn)和落實到位 3. 領(lǐng)導(dǎo)有力 、 全員參不 、 全程參不 、 全面實施 4. 質(zhì)量管理的執(zhí)行不監(jiān)控到位 、 記錄詳實 5. 質(zhì)量不安全文化氛圍濃厚 6. 全院上下一致 、 密切配合 7. 病人安全 、 醫(yī)患權(quán)益保障 8. 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)并有成效 9. 醫(yī)院整體質(zhì)量對照標(biāo)準(zhǔn)的符合率高 質(zhì)量管理工作理念 ? 增強(qiáng)質(zhì)管意識 ? 加大質(zhì)管力度 ? 圍繞質(zhì)管重點 ? 提高質(zhì)管水平 ? 建立長效機(jī)制 ? 注重持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量管理的思路 管理方案明確 措施切實可行 常態(tài)動態(tài)結(jié)合 突出重點環(huán)節(jié) 確保整改實效 醫(yī) 院 管 理 的 回 歸 相信職工 團(tuán)結(jié)職工 依靠職工 關(guān)心職工 服務(wù)職工 使醫(yī)院真正走上了民主、和諧的健康發(fā)展之路 相信職工關(guān)心職工 服務(wù)職工 THANKS 謝 謝 聆 聽 。 ? 未經(jīng)培訓(xùn)合格的員工，對醫(yī)院來講是個破壞者 ? 工作：需要領(lǐng)導(dǎo)指明方向 ， 領(lǐng)導(dǎo)有方 ， 中層執(zhí)行到位 ， 員工團(tuán)結(jié)合作 、 努力拼搏 ， 方可成事 。 質(zhì)量是全員的事業(yè) ， 人 人有責(zé) 。 醫(yī)院要不斷培訓(xùn)員工 ， 提高全員的業(yè)務(wù)技能與服務(wù)質(zhì)量和福利待遇 ， 讓員工愉快并有尊嚴(yán)的的工作和生活著 。 布置合理的規(guī)劃去實現(xiàn)長遠(yuǎn)的目標(biāo) ， 是高層領(lǐng)導(dǎo)者院長們重中之重的重要任務(wù) 。 馬斯洛 Abraham Harold Maslow, 19081970） （ 2） 制定戰(zhàn)略與組織 毛主席 說過： “ 戰(zhàn)略決定一切 ” 。 ? 質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)驗證改進(jìn)成效 ? 質(zhì)量檢查結(jié)果驗證改進(jìn)成效 戴明循環(huán)的步驟和方法 PDCA 執(zhí) 行 不 匹 配 工 具 階 段 步 驟 主 要 方 法 （ 工 具 ） P： 1. 分析現(xiàn)狀 ， 找出問題 排列圖 直方圖 控制圖 2. 分析各種影響因素或原因 因果圖 3. 找出主要影響因素 排列圖相關(guān)圖 4. 針對主要原因 ， 針對措施計劃 回答 “ 5W1H” ： 為什么制定該措施 (Why)？ 達(dá)到什么目標(biāo) （ What） ? 在何處執(zhí)行 （ Where） ？ 由誰負(fù)責(zé)完成 （ Who） ？ 什么時間完成 （ When)? 如何完成 （ How） ？ D ： 執(zhí)行 、 實施計劃 C ： 檢查計劃執(zhí)行結(jié)果 排列圖 、 直方圖 、 控制圖 A： 總結(jié)成功經(jīng)驗 ， 制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 制定戒修改工作規(guī)程 、 檢查規(guī)程及其它有關(guān)規(guī)章制度 把未解決或新出現(xiàn)問題轉(zhuǎn)入下一個 PDCA循環(huán) QC七大方法簡要記法 集數(shù)據(jù) （ 調(diào)查數(shù)據(jù)用以分析 ） 作解釋 （ 按層分類 ， 分別統(tǒng)計分析 ） 看相關(guān) （ 找出兩者之間的關(guān)系 ） 抓重點 （ 找出關(guān)鍵 “ 重要的少數(shù) ” ） 顯分布 （ 了解數(shù)據(jù)分布與工序偏差率 ） 找異常 （ 了解工序偏差程度 ） 追原因 （ 尋找質(zhì)量特性的因果關(guān)系 ） F、提高核心群體人員的素質(zhì) 高層主管的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 （ 1） 建立愿景與共識 “ 杰出團(tuán)隊的顯著特征 ， 便是擁有共同的愿景與目的 。 戴明循環(huán)有時也被為稱戴明輪 （ Deming Wheel） 或持續(xù)改進(jìn)螺旋（ Continuous Improvement Spiral） 。 追蹤的兩種類型 病 人 追蹤者 —— 跟隨病人 系 統(tǒng) 追蹤者 —— 跟隨系統(tǒng) 個案追蹤與系統(tǒng)追蹤通常是結(jié)合靈活應(yīng)用 追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義 對 病 人 改善病人安全 改善照護(hù)病人質(zhì)量 改善病人就醫(yī)流程 對醫(yī)院員工 增強(qiáng)團(tuán)隊凝聚力與團(tuán)隊溝通 、 共識與默契 改善團(tuán)隊運作模式 增強(qiáng)團(tuán)隊的協(xié)作精神 對醫(yī)院 降低風(fēng)險持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量和病人滿意度 使醫(yī)院聯(lián)動機(jī)制維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài) D. 步驟四：質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) —— PDCA、品管圈 關(guān)于 持續(xù)改進(jìn) ， 涵蓋整個標(biāo)準(zhǔn)條款 。 ? 1998年 ， JCAHO 創(chuàng)建成立其下屬的一個國際性分支機(jī)構(gòu) —— 美國醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 評 審 聯(lián) 合 委 員 會 國 際 部 （ Joint Commission International JCI .也稱為國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會 )。 2. 健全管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng) 分為 三 級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 、 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員 —— 自我管理的三級管理體系 3. 強(qiáng)化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力 4. 抓好醫(yī)療質(zhì)量管理 ， 提高質(zhì)量水平 （ 1） 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 （ 2） 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 1） 職工自覺履行好崗位職責(zé) 2） 抓好科 室質(zhì)量管理 3） 抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié) 和薄弱環(huán)節(jié) （ 3） 終末醫(yī)療質(zhì)量管理 1） 單病種管理 2） 質(zhì)量指標(biāo)管理 ：評審不論證改進(jìn) —— JCI ? 通過評審 /JCI論證 ， 可達(dá)到醫(yī)療品質(zhì) /整體質(zhì)量的總體改善與提高 。 優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益 。 門診、病理、影像、檢驗、輸血、 藥事等質(zhì)量管 理與持續(xù)改進(jìn) …… （三） 質(zhì)量管理不持續(xù)改進(jìn)的管控辦法 醫(yī)療質(zhì)量管理三級組織 /人員結(jié)構(gòu)合理 、 分工明確 ， 協(xié)作機(jī)制健全； 院長要落實醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的職能； 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使并通過指導(dǎo) 、 檢查 、 考核 、 分析 、 評價 、 反饋的監(jiān)督職能 ， 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量； 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作； 實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制； 按衛(wèi)生部 “ 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) ” 質(zhì)量管理規(guī)范 ， 逐步完善的醫(yī)療質(zhì)量管理； 對每項工作及時進(jìn)行總結(jié)分析 、 評估 、 反饋 、 整改 、 提高 。 （ 9） 人員管理：進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。 （ 7） 應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診 5分鐘內(nèi)到位。 （ 5） 急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要；醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。 急危重癥患者搶救成功率較高 。 重點 對急診檢驗 、 放射 、 輸血 、 藥房 、 會診 、 留觀 、 手術(shù) 、 住院 、 轉(zhuǎn)診等重點環(huán)節(jié)的管理與監(jiān)控 。 急診 24小時開放 ， 做到實時服務(wù) ，實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé) 、 嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度 。 （ 2） 建立急診 、 入院 、 手術(shù) “ 綠色通道 ” ， 急診服務(wù)及時 、 安全 、 便捷 、 有效 。 急診質(zhì)量管理不持續(xù)改進(jìn) （ 1） 急診專業(yè)設(shè)置合理 ， 人員相對固定 。 對醫(yī)療缺陷及丌良事件有記錄 ， 分析和積極應(yīng)對措施 。 臨床醫(yī)療質(zhì)量管理 不持續(xù)改進(jìn) （ 1） 核心制度的執(zhí)行與管理 （ 2） 病歷質(zhì)量的保障與管理 （ 3） 單病種質(zhì)量和臨床路徑管理 （ 4） 醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范化管理 ? 、 核心制度及診療規(guī)范等落實情況的監(jiān)督檢查 ， 對存在的問題有反饋 、 分析 改進(jìn)措施和效果評價 。 ? 持續(xù)改進(jìn) 一種可操作的管理變革模式 ， 也是一種只帶 實踐的管理哲學(xué) 。 （ 3） 對應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查 運行病歷質(zhì)量控制要點 原則 完 整 及 時 規(guī) 范 真 實 客 觀 準(zhǔn) 確 質(zhì)量管理不評審標(biāo)準(zhǔn)均在實現(xiàn)病人安全 ? 監(jiān)控數(shù)據(jù)量化 —— 原始數(shù)據(jù) ? 半年整改期 ? 主要質(zhì)量缺陷 醫(yī)療不良事件 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 （ 非計劃 再次手術(shù)發(fā)生率 ） 死亡率 跌倒 、 壓瘡發(fā)生 多重耐藥菌感染發(fā)生率 ? 質(zhì)量工具應(yīng)用 例：藥物安全管理 —— 病 房 藥品安全管理 五個準(zhǔn)確 準(zhǔn)確的藥物 （right drug） 按準(zhǔn)確的劑量 （right dose） 用準(zhǔn)確的途徑 （right route） 在準(zhǔn)確的時間 （right time） 給予準(zhǔn)確患者 （right client) 美 國 抗 菌 藥 物 目 錄 管 理 ASP 接受過感染性疾病培訓(xùn)的臨床藥師 感染性疾病臨床醫(yī)師 感染控制專家 信息處理專家 臨床微生物學(xué)家 院內(nèi)感染流行病學(xué)專家 抗菌藥物監(jiān)管計劃（ ASPs） 管理團(tuán)隊模式 9. 加強(qiáng)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 住 院 科 室 ? 住院重點疾病的總例數(shù) 、 死亡例數(shù) 、兩周與一個月內(nèi)再住院 、 非預(yù)期手術(shù)例數(shù) ? 患者安全類指標(biāo) ? 單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) ? 合理用藥監(jiān)測指標(biāo) ? 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) ? 甲級病歷率 ? 平均住院日 手 術(shù) 科 室 ? 住院重點手術(shù)總例數(shù) 、 死亡例數(shù) 、術(shù)后非計劃重返 、 再次手術(shù)例數(shù) ? 手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù) ? 手術(shù)后感染例數(shù) ? 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用 ? 單病種過程 （ 核心 ） 質(zhì)量管理的病種 例 1. 手術(shù)室質(zhì)控要點 ? 布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚 ? 建立規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī) ? 工作人員配備合理 ? 執(zhí)行 《 手術(shù)安全核查 》 制度 ? 有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案 ? 有消毒隔離制度，定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等 進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。 ? 六步洗手法 ６、抓好病歷檢查重點質(zhì)控 （ 1） 衛(wèi)生部 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫管理規(guī)定 》 的要求 （ 2） 醫(yī)院核心制度落實情況 ? 1） 制度落實的時限性 病歷中反映出的各項核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時限性要求 。 警訊事件定義與范圍 ? 警訊事件：與患者自然病程無關(guān)的 ， 無法預(yù)料的意外死亡或永 久性功能喪失的事件 。 （ 1） 機(jī)會意識 （ 2） 發(fā)現(xiàn)意識