仇法新xxxx醫(yī)保醫(yī)師培訓課件1(參考版)
2025-02-08 21:20本頁面
【正文】 門診慢性病醫(yī)療費用結算管理 已辦理異地安置手續(xù)的退休人員，如未辦理慢性病確認手續(xù)的，經本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉給個人，供門診就醫(yī)購藥時使用；如已辦理慢性病確認手續(xù)的，個人賬戶資金不再劃轉給個人，其門診慢性病就醫(yī)購藥按慢性病有關規(guī)定執(zhí)行，憑定點醫(yī)院門診病歷、發(fā)票、費用明細清單、異地備案手續(xù)復印件和社會保障卡，每年年底到所屬醫(yī)療保險經辦機構結算醫(yī)療費用，其中患有惡性腫瘤、尿毒癥或器官移植術后抗排異的慢性病參保人，其相關費用每季度憑相關資料報銷一次。 門診慢性病醫(yī)療費用結算管理 （二）門診慢性病參保人市外就醫(yī) 參保人辦理轉診手續(xù)到市外協議醫(yī)療機構就醫(yī)的，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按照參加職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的類別，先由參保人分別負擔 10%、 15%； 到市外非協議醫(yī)療機構就醫(yī)的，分別負擔 20%、 30%；未辦理轉診手續(xù)的，分別負擔 30%、 40%。 對協議服務單位推行人頭付費結算辦法。 參保人在門診慢性病實行聯網結算的協議服務單位就醫(yī)時發(fā)生的符合規(guī)定病種的門診醫(yī)療費用，參保職工先由個人賬戶余額支付，個人賬戶不足支付的，納入慢性病支付范圍，統(tǒng)籌基金按 30%的比例直接補助，年底實行二次補助，在職職工二次補助比例上限為 40%，退休人員上限為50%，建國前參加工作老工人二次補助比例在退休人員補助比例上提高 6個百分點； 2023年一類標準繳費參保居民按 30％的比例直接補助，二類標準繳費參保居民按 25％的比例直接補助，年底按照 20％的比例實行二次補助。 ? （含 ）的實行聯網結算， 以上的，應在門診慢性病大病歷中詳細記載就醫(yī)用藥情況，發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人全額墊付，年底經所參保的醫(yī)療保險經辦機構審核后，納入慢性病補助范圍。 限額 4500元 超限額申請 ? 門診慢性病參保人在簽約門診、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、藥店就醫(yī)購藥，在超出限額時，應到簽約的醫(yī)院就醫(yī)購藥。 門診慢性病社區(qū)就醫(yī)優(yōu)惠限額 ? 第一類 ★惡性腫瘤（白血?。?、★尿毒癥、★臟器官移植 、 ★慢性病毒性肝炎、★再生障礙性貧血、肝硬化、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓增生異常綜合征 9種 限額 7000元 ? 第二類 ★ 糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經并發(fā)癥之一者）、★高血壓 Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）、★類風濕?。ɑ顒悠冢ⅰ锓卧葱孕呐K?。ǔ霈F右心室衰竭）、★腦出血（腦梗塞）恢復期、★冠心病、★阻塞性肺氣腫、★結核病、★重性精神類疾病 (包含精神分裂癥 。 門診、零售藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務機構限額實行累加沖減計算。年內超出限額部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予補助。簽約協議服務單位變更后，應攜帶原簽約協議服務單位的門診慢性病參保人檔案，交至變更后的簽約協議服務單位保管。 門診慢性病簽約醫(yī)療服務 ? 城鎮(zhèn)職工慢性病人 在社區(qū)衛(wèi)生服務機構、門診、零售藥店和醫(yī)院各選一家 城鄉(xiāng)居民慢性病人 在社區(qū)衛(wèi)生服務機構、門診和醫(yī)院各選一家 選擇的社區(qū)衛(wèi)生服務機構應與門診統(tǒng)籌簽約社區(qū)衛(wèi)生服務機構一致。 ? （二）申請增加門診慢性病病種數量的，按上述要求提供的材料提供新增加門診慢性病病種材料。經慢性病鑒定專家鑒定符合條件的，由醫(yī)保處為其建立病歷檔案并打印 《淄博市門診慢性病鑒定結論表》。 ? 申報人自鑒定合格 并簽約之日起開始享受門診慢性病補助待遇 。 慢性病鑒定 ? 市直 ? 參保人可登陸淄博人社局網站（ 載中心，下載并填寫 《 淄博市基本醫(yī)療保險門診慢性病資格申請表 》 ，持本人 身份證 復印件 ； 社?？ㄌ柣蜚y行開戶卡號（賬號） ； 住院病歷復印件（ A4紙） ，無住院病歷的需提供：（ 1）近期二級以上醫(yī)院診斷證明書；（ 2）兩年內連續(xù)治療的門診病歷復印件；（ 3）近期化驗單或檢查報告復印件。 三、 門診慢性病管理 門診慢性病醫(yī)療待遇 慢性病醫(yī)療待遇 城鎮(zhèn)職工慢性病待遇 城鎮(zhèn)居民慢性病待遇 44
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