【正文】 新生兒生理性黃疸的發(fā)生機(jī)制及判斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒的血清 TB86umol/l。 膽紅素的排泄障礙：膽道病變引起膽汁排泄受阻，使大量結(jié)合膽紅素逆流入血， ?直膽 ?。 (三 )黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制 膽紅素來源過多：未結(jié)合膽紅素形成過多，超過肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)化清除能力， ?未結(jié)合膽紅素 (間 )?。正常人血清中的 TB， 其中，80%是未結(jié)合膽紅素 (間接膽紅素 )， 20%是結(jié)合膽紅素 (直接膽紅素 )?IBILDBIL。 (二 )膽紅素代謝紊亂與黃疸 高膽紅素血癥與黃疸的概念 任何原因引起血液中的膽紅素水平增高，超過正常范圍的上限，均稱為高膽紅素血癥。只有約 2~5%重吸收的膽素原進(jìn)入體循環(huán) (血液、體液 )，出現(xiàn)在尿中，成為尿的顏色。 膽紅素在腸道中的轉(zhuǎn)運(yùn)及腸肝循環(huán) 結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道后，在腸道桿菌的作用下，脫離葡萄糖醛酸，轉(zhuǎn)變成未結(jié)合膽紅素 (間接膽紅素 )，然后在腸道厭氧菌的還原作用下，形成膽素原 (中膽素原、糞膽素原、尿膽素原 )，在腸道下段， 80~90%膽素原被氧化為膽素 (俗稱“糞三膽” )，隨糞便排出體外。 (3)排泄：結(jié)合膽紅素形成后，在毛細(xì)膽管膜上的運(yùn)輸載體作用下，被排泄入毛細(xì)膽管中，隨膽汁排出腸道。 (2)轉(zhuǎn)化：膽紅素被 Y、 Z蛋白運(yùn)到滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上后，在 尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶 的催化下，膽紅素與 UDPGA(尿苷二磷酸葡萄糖醛酸 )?膽紅素葡萄糖醛酸酯 (極性較強(qiáng)的水溶性物質(zhì) )結(jié)合膽紅素 (直接膽紅素 )。 Y蛋白是肝細(xì)胞內(nèi)的主要載體蛋白，為酸性蛋白質(zhì)，與膽紅素的親和力高于 Z蛋白。 膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)的代謝過程 (1)攝?。焊渭?xì)胞是如何有效攝取膽紅素的？ ?肝細(xì)胞膜表面的膽紅素受體蛋白。胞液中，膽綠素在膽綠素 還原酶作用下， ?膽紅素 IXa， NADPH提供氫。 膽紅素生成 微粒體內(nèi)，血紅素在加單氧酶作用下，氧化 ?膽綠素 +CO+Fe。 變化類型 舉 例 作 用 藥理活性喪失 苯巴比妥 羥基苯巴比妥 (羥化 ) 催眠作用消失 氯環(huán)嗪 N氧化氯環(huán)嗪 (氧化 ) 抗組織胺作用消失 代謝活化 偶氮磺胺 磺胺 (還原 ) 抗菌作用 去氧安定 去氫皮質(zhì)醇 (氧化 ) 鎮(zhèn)痛作用 藥理活性改變 異丙基異菸肼 異菸肼 (N脫烷基化 ) 抗結(jié)核作用 (抗抑郁作用 ) 可待因 嗎啡 (O脫甲基 ) 鎮(zhèn)痛作用 (鎮(zhèn)咳作用 ) 藥理活性不變 甲基安非他明 安非他明 (N脫甲基 ) 覺醒作用 (蘇醒作用 ) 丙咪嗪 去甲丙咪嗪 (N脫甲基 ) 抗抑郁 毒性化 撲熱息痛經(jīng) N羥化、還原后與 DNA、 RNA等分子結(jié)合 肝細(xì)胞壞死 膽紅素代謝及其異常 (一 )膽紅素的正常代謝 膽紅素的來源 (1)RBC調(diào)亡： HB分子中的輔基 血紅素在肝、脾、骨髓等系統(tǒng) 中降解釋出血紅素，約占人體總膽紅素的 80%(主 )； (2)無效造血：造血原料 (HB 或血紅素 )的釋放； (3)其他含血紅素輔基的蛋白質(zhì)分解：如肌紅蛋白、細(xì)胞色素 和過氧化物酶等降解產(chǎn)生。藥物的生物轉(zhuǎn)化主要在肝細(xì)胞微粒體中，少部分在胞質(zhì)、線粒體和肝外組織器如 肺、腎、腸粘膜等。詳見 表 93。 致癌物質(zhì)的生物轉(zhuǎn)化 致癌物的親電子基團(tuán)如 N+、 C+等，能與 DNA、 RNA和蛋白質(zhì)中的親核基團(tuán)結(jié)合， 影響細(xì)胞的形態(tài)和生物學(xué)活性，導(dǎo)致細(xì)胞癌變。詳見表 92。 結(jié)合反應(yīng)：是指極性較弱的毒物或藥物，通過與肝細(xì)胞內(nèi)極性強(qiáng)、水溶性大的小分子物質(zhì)相結(jié)合后，自身結(jié)構(gòu)發(fā)生變化或水溶性增大，從而失活或利于從膽道或腎臟排泄的過程。偶氮還原酶分布于肝細(xì)胞微粒體中，由 NADPH供H+， 有氧條件下進(jìn)行，還原產(chǎn)物為胺類。其中，硝基還原酶分布于肝、腎、肺等細(xì)胞微粒體中，是 FAD(核黃素腺嘌呤二核苷酸 )型還原酶，可使對(duì) 硝基苯甲酸、硝基苯氨霉素等的 NO2還原成 NH2。生理意義在于參與藥物或毒物的轉(zhuǎn)化。反應(yīng)部位：肝細(xì)胞微粒體、線粒體及胞液中。其中，氧化、還原、水解為第一 相反應(yīng)；結(jié)合反應(yīng)為第二相反應(yīng)。一方面通過可逆性的與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，使其滅活；另 一方面經(jīng)肝臟有關(guān)酶的作用，通過各種修飾處理后，隨膽汁或尿液排出體外，達(dá) 到滅活、解毒和保護(hù)機(jī)體的作用。但肝細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，脂代謝表現(xiàn)為： 脂肪合成增強(qiáng)或分解降低，過多脂肪沉積于肝細(xì)胞內(nèi) 脂肪肝； 糖代謝障礙導(dǎo)致脂肪動(dòng)員增強(qiáng) 酮血癥； 膽固醇運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，血漿膽固醇酯 /膽固醇的比值 ?LDL積累； 膽汁排泄障礙 脂類消化吸收不良。因此，當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，糖代謝變化表現(xiàn)為： 糖酵解途徑和磷酸戊糖途徑相對(duì)增強(qiáng) 乳酸和 NADPH?， 其中， NADPH參與膽固醇合成、參與非必需氨基酸的合成、維持谷胱甘肽的還原性 (保護(hù) RBC的完整性 )； 糖有氧氧化和三羧酸循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)失常 丙酮酸 ?與糖耐量受損，表現(xiàn)為糖原合成與分解、糖異生作用等紊亂，出現(xiàn)空腹易至低血糖，餐后呈一時(shí)性高血糖等現(xiàn)象。因此， 肝 細(xì)胞受損傷 時(shí)： 血漿蛋白質(zhì)合成降低， ?球蛋白 相對(duì)增高，出現(xiàn)白 /球比值 降低，甚至倒置； 尿素合成能力降低，使血氨水平增高，易誘發(fā)肝性腦病 (肝 昏迷 )； 氨基酸平衡紊亂，出現(xiàn)支鏈 /芳香族氨基酸比值 ?。 降解功能： 對(duì)多種激素，如甲狀腺激素、甾族化合物激素等，進(jìn)行降解滅活。 合成、分泌功能： 合成除 ?球蛋白 以外的所有血漿蛋白質(zhì)，如 ALB、 GLB、 凝血因子、 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白質(zhì)等；分泌膽汁酸，以調(diào)節(jié)膽固醇代謝并促進(jìn)脂肪的吸收。 綜上所述，認(rèn)為肝臟是機(jī)體進(jìn)行物質(zhì)代謝的中心，即“物質(zhì)代謝中樞”。 (三 )臨床實(shí)例 (自學(xué) ) (四 )血液酸堿圖的應(yīng)用 (自學(xué) ) 肝膽疾病的生物化學(xué)診斷 第一節(jié) 肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其生物化學(xué)功能 解剖 結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 代謝功能 肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝情況 第二節(jié) 肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用 概述 致癌物的轉(zhuǎn)化 藥物的轉(zhuǎn)化 第三節(jié) 膽紅素與膽汁酸代謝及其異常 膽紅素代謝及其異常 膽汁酸代謝及其異常 第四節(jié) 肝臟疾病的臨床生物化學(xué) 肝硬化的臨床生化 酒精性肝損的生化 肝昏迷的臨床生化 膽石癥的臨床生化 肝癌的臨床生化 第五節(jié) 肝膽疾病的肝功實(shí)驗(yàn)檢查 分泌與排泄功能檢查 代謝性肝功檢查 肝膽疾病的酶學(xué)檢查 肝臟疾病的特殊檢查 第六節(jié) 肝功檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則與評(píng)價(jià) 肝功檢查目的 肝功項(xiàng)目選擇原則與組合 肝功能實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià) 肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)： (1)有大量微絨毛 增大了與血竇的接觸面，利于物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn) (2)具有較高通透性 為肝細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)交換提供通道 肝細(xì)胞質(zhì)結(jié)構(gòu)： (1)含有豐富線粒體 為肝細(xì)胞代謝提供能量保證 (2)含有豐富粗、滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體 為各種蛋 白質(zhì)和酶的合成、藥物和毒物等的生物轉(zhuǎn)化及排泄提供場(chǎng)所。所以： 真實(shí) cHCO3=cHCO3測(cè)定 +△ △= 12 如果根據(jù)病史、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，已經(jīng)判斷出： 呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒 時(shí)，而 真實(shí) cHCO3呼吸性堿中毒的預(yù)計(jì)代償值上限，則表示體內(nèi) cHCO3異常增高。 原發(fā)酸堿紊亂類型 預(yù)計(jì)代償計(jì)算公式 代償時(shí)限 代償極限 代謝性酸中毒 (急 ) pCO2=40(24cHCO3)??2 12~24h 10mmHg 代謝性堿中毒 (急 ) pCO2=40+(cHCO324)??5 12~24h 55mmHg 呼吸性酸中毒 急性 cHCO3=24+(pCO240)?? 幾分鐘 30mmHg 慢性 cHCO3=24+(pCO240)??3 72h 42~45mmHg 呼吸性堿中毒 急性 cHCO3=24(40pCO2)?? 幾分鐘 18mmHg 慢性 cHCO3=24(40pCO2)?? 48T72h 12~15mmHg 三重酸堿平衡紊亂的判斷 要作三重酸堿平衡紊亂的判斷時(shí)，必須在測(cè)血?dú)夥治龅耐瑫r(shí)測(cè)定電解質(zhì)，計(jì)算， 并引入“真實(shí) cHCO3”。如果計(jì)算值小于或大于預(yù)計(jì)代償區(qū)限，則表示存在混合性酸堿平衡紊亂。 在初步確定了酸堿紊亂的類型后，將相應(yīng)的血?dú)鉁y(cè)定值代入相應(yīng)預(yù)計(jì)公式中計(jì)算。 單純性酸堿平衡紊亂的判斷：采用 初步判斷的規(guī)定 。具體如下： 病史：了解誘發(fā)因素，估計(jì)是呼吸因素還是代謝因素引起。 (pCO2? cHCO3– ) 以上判斷極為粗糙，為了避免對(duì)臨床上存在的大量混合型酸堿平衡紊亂的漏判或錯(cuò)判，必須緊密結(jié)合臨床癥狀、完整病史、治療情況并充分考慮機(jī)體的代償能力。 (pCO2? cHCO3– ) (3) pH， cHCO3– ? pCO21000， 應(yīng)考慮呼吸性堿中毒。 (1) pH， cHCO3– ? pCO21000， 應(yīng)考慮呼吸性酸中毒。 pCO235mmHg， 應(yīng)考慮呼吸性堿中毒； pCO248mmHg， 應(yīng)考慮呼吸性酸中毒； cHCO3– 22mmol/l，應(yīng)考慮代謝性酸中毒； cHCO3– 27mmol/l， 應(yīng)考慮代謝性堿中毒。 非肺部性剌激呼吸中樞 代謝性腦病，如肝性腦病 CNS感染，如腦膜炎、腦炎 腦血管意外 顱內(nèi)手術(shù) 缺氧，如嚴(yán)重貧血、高原 甲亢 肺部功能紊亂 肺炎 哮喘 肺栓塞 其他 呼吸設(shè)備引起通氣過度 酸堿平衡紊亂的判斷 (一 )酸堿平衡紊亂的 初步判斷 根據(jù) pH、 pCO cHCO3– 、 。 氯響應(yīng)型 (尿 Cl10mmol/l) 縮減性堿中毒 持續(xù)性嘔吐或十二指腸梗阻 持續(xù)性或?yàn)E用利尿劑 膀胱纖維化 (Cl無效重吸收 ) 氯抵抗型 (尿 Cl20mmol/l) 鹽皮質(zhì)激素過剩 原發(fā)醛固酮增多 繼發(fā)醛固酮增多 高腎素醛固酮增多 (高血壓 ) 糖皮質(zhì)激素過剩 原發(fā)性腎上腺腫瘤 垂體腺瘤分泌 ACTH 外源性皮質(zhì)激素治療 外源性堿 因治療而引起 含碳酸氫鹽靜脈輸液治療 輸枸櫞酸鈉過量 高鈣、輕度堿中毒 直接抑制呼吸中樞的因素 藥物 (如麻醉藥和巴比妥類藥 ) CNS創(chuàng)傷、腫瘤及退化性障礙 CNS感染，如腦炎病毒和腦膜炎 影響機(jī)械性呼吸的因素 慢性梗阻性肺病 (最常見 ) 肺纖維化 哮喘 (嚴(yán)重 ) 成人型呼吸窘迫綜合征 其他 腹部膨脹，如腹膜炎和腹水