【正文】 施工項目負(fù)責(zé)人或施工項目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：注：抽查安全行為、安全控制資料等不針對具體部位的，抽查（抽測）具體部位不用填寫；抽查抽測主要填寫抽查抽測的具體情況及存在問題。無搶險物資，或未現(xiàn)場堆碼整齊的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。排水措施設(shè)置不滿足設(shè)計或規(guī)范要求的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。危險性較大的分項分部工程安全監(jiān)督抽查抽測規(guī)定（試行）（安全防護(hù)實體—城市隧道工程）工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位抽查（抽測）時間形象進(jìn)度抽查（抽測）具體部位寫明城市隧道工程名稱，暗挖深度、長度抽查（抽測）內(nèi)容（重點）臨時支撐結(jié)構(gòu)支護(hù)方案實施情況排水措施隧道施工氣體檢測搶險物資抽查（抽測）方式現(xiàn)場監(jiān)督抽查（抽測）記錄1鋼支撐、制作、架設(shè)及連接滿足設(shè)計和規(guī)范要求、制作、架設(shè)及連接不滿足設(shè)計或規(guī)范要求2支護(hù)方案實施情況3排水措施4搶險物資，并在現(xiàn)場堆碼整齊，或未現(xiàn)場堆碼整齊處理意見鋼支撐形式、制作、架設(shè)及連接不滿足設(shè)計或規(guī)范要求的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實在抽查抽測記錄中必須詳細(xì)說明。當(dāng)施工現(xiàn)場裝配（吊裝）工程屬于下述情況（即超過一定規(guī)模危險性較大的分部分項工程）時，應(yīng)按監(jiān)督工作計劃要求進(jìn)行抽查抽測并填寫本表。（1）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程。無警戒區(qū)域和安全警示標(biāo)志，或無專人監(jiān)護(hù)的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。吊裝過程，吊裝設(shè)備基礎(chǔ)不滿足方案和規(guī)范要求的，責(zé)令施工單位停止使用，建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。施工項目負(fù)責(zé)人或施工項目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：注：抽查安全行為、安全控制資料等不針對具體部位的，抽查（抽測）具體部位不用填寫；抽查抽測主要填寫抽查抽測的具體情況及存在問題。施工升降機(jī)自由端高度不滿足使用說明和規(guī)范要求的，責(zé)令施工單位停止使用，建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。附著裝置不完好，未可靠固定，各附墻架間距超過最小距離的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正?；A(chǔ)與地面設(shè)施不滿足方案和規(guī)范要求的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。危險性較大的分項分部工程安全監(jiān)督抽查抽測規(guī)定（試行）（安全防護(hù)實體—施工升降機(jī)）工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位抽查（抽測）時間形象進(jìn)度抽查（抽測）具體部位寫明單位工程具體名稱和施工升降機(jī)編號 抽查（測）內(nèi)容(重點)安全距離基礎(chǔ)與地面措施安全裝置附墻裝置施工升降機(jī)自由端高度抽查（抽測）方式現(xiàn)場觀測檢查；現(xiàn)場抽測附墻架間距、安全距離。備注責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實在抽查抽測記錄中必須詳細(xì)說明。塔吊自由端高度不滿足使用說明和規(guī)范要求的，責(zé)令施工單位停止使用，建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。塔吊基礎(chǔ)不滿足方案和規(guī)范要求的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。危險性較大的分項分部工程安全監(jiān)督抽查抽測規(guī)定（試行）（安全防護(hù)實體—塔式起重機(jī)）工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位抽查（抽測）時間形象進(jìn)度抽查（抽測）具體部位寫明單位工程具體名稱和施工升降機(jī)編號 抽查（測）內(nèi)容(重點)安全距離塔吊基礎(chǔ)附墻裝置塔吊自由端高度塔吊吊鉤抽查（抽測）方式現(xiàn)場觀測檢查；現(xiàn)場抽測塔吊附墻架間距，安全距離。責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實在抽查抽測記錄中必須詳細(xì)說明。搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m及以上。搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。1鋼管樁的打入深度不符合專項方案要求的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。無固結(jié)點，或不滿足方案和規(guī)范要求的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。掃地桿設(shè)置不滿足方案和規(guī)范要求的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。頂托設(shè)置不滿足方案和規(guī)范要求的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。架體基礎(chǔ)處理不滿足方案和規(guī)范要求的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。 危險性較大的分項分部工程安全監(jiān)督抽查抽測規(guī)定（試行）（安全防護(hù)實體—模板支撐體系）工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位抽查（抽測）時間形象進(jìn)度抽查（抽測）具體部位寫明單位工程具體名稱和具體部位（單位工程、樓層、軸線號）抽查（抽測）內(nèi)容（重點）支撐系統(tǒng)的搭設(shè)體系鋼管壁厚底層架體基礎(chǔ)處理立桿設(shè)置頂托設(shè)置自由端設(shè)置（立桿伸出頂層水平桿中心線至支撐點距離）掃地桿設(shè)置剪刀撐設(shè)置固結(jié)點設(shè)置（當(dāng)支架立桿高度超過5m時）抽查（抽測）方式現(xiàn)場檢查現(xiàn)場實測實量抽查（測）記錄1支撐系統(tǒng)的搭設(shè)體系2鋼管壁厚3 底層架體基礎(chǔ)處理4立桿設(shè)置5頂托設(shè)置6自由端高度（立桿伸出頂層水平桿中心線至支撐點距離）7掃地桿設(shè)置、橫向掃地桿8剪刀撐設(shè)置9固結(jié)點設(shè)置（當(dāng)支架立桿高度超過5m時），且滿足方案和規(guī)范要求，或不滿足方案和規(guī)范要求10支架預(yù)壓（橋梁工程），且符合方案和規(guī)范要求，或不符合方案和規(guī)范要求11鋼管樁貝雷體系支架（橋梁工程）處理意見支撐系統(tǒng)的搭設(shè)體系不滿足方案和規(guī)范要求的，責(zé)令施工單位局部停工，建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正?，F(xiàn)場隨機(jī)抽取3根鋼管測定壁厚責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實在抽查抽測記錄中必須詳細(xì)說明。（1）搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。（3）落地式、懸挑式鋼管卸料（轉(zhuǎn)料）平臺架。（1）搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。架體有明顯傾斜或變形的，責(zé)令施工單位局部停工，建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。連墻件設(shè)置不滿足方案和規(guī)范要求的，責(zé)令施工單位局部停工，建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。架體基礎(chǔ)處理不滿足方案和規(guī)范要求的，責(zé)令施工單位局部停工，建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。危險性較大的分項分部工程安全監(jiān)督抽查抽測規(guī)定（試行）（安全防護(hù)實體—腳手架工程）工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位抽查（抽測）時間形象進(jìn)度抽查（抽測）具體部位請寫明抽查的單位工程(幢號)名稱、樓層、軸線號抽查（抽測）內(nèi)容（重點）型鋼懸挑梁設(shè)置架體基礎(chǔ)處理縱橫桿設(shè)置連墻件設(shè)置